2022年1月10日南通市医疗保障局出台了《南通市医疗保障局关于转发<江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法>的通知》（通医保发〔2022〕4号）（以下简称《办法》）。
一、问：《办法》修订的目的是什么？
答：2020年初，省医保局印发了《江苏省医疗保障定点医药机构失信行为惩戒暂行办法》市局进行了转发。为贯彻落实党中央、国务院关于信用体系建设的要求，江苏省医疗保障局在广泛征求相关单位及社会各界意见的基础上，进一步完善了江苏省医疗保障基金使用失信约束制度和信用记录制度，对《江苏省医疗保障定点医药机构失信行为惩戒暂行办法》进行修订，正式出台《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》，我局对此进行了转发，并结合我市实际提出进一步要求。
二、问：这次《办法》相对之前有什么改动？
答：《办法》增加了对参保人员使用医疗保障基金过程中失信行为的认定和惩戒，着重完善了失信认定依据、标准等方面的内容，进一步强化医疗保障基金监管，确保依法、依规、安全使用。
三、问：这次《办法》对失信行为如何认定？
答：《办法》规定，定点医药机构有医保基金使用不规范行为造成医疗保障基金损失，参保人员有欺诈骗保等行为，且被医疗保障部门给予行政处罚的，认定为一般失信；定点医药机构有欺诈骗保等行为造成医保基金损失，参保人员有骗取医保基金情形且违法情节恶劣造成严重后果，且被医疗保障部门给予行政处罚的，认定为严重失信。
四、问：这次《办法》对认定失信行为有什么依据？
答：《办法》明确，认定失信行为应当以各级医疗保障行政部门处罚决定书为依据。
五、问：这次《办法》对失信行为有什么处理措施？
答：对一般失信行为，医疗保障部门可采取向社会公开失信信息、进行信用提醒、约谈、列为一般监控和监督检查对象、增加检查频率等惩戒措施。对严重失信行为，医疗保障部门可采取将失信定点医疗机构列为重点监控和监督检查对象、按协议约定扣减失信定点医疗机构当年度医保结算总额、维持或降低下一年度总额控制指标等惩戒措施。
六、问：《办法》所称医疗保障基金有哪些？
答：本办法所称医疗保障基金，是基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等专项基金。大病保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险以及其他医疗保障基金的失信管理，参照本办法。
七、问：定点医药机构有哪些行为会认定为失信行为？
答：(一)定点医药机构发生以下医疗保障基金使用不规范行为，造成医疗保障基金损失的:
1.分解住院、挂床住院;
2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药成者提供其他不必要的医药服务。
3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；
4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;
5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;
6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;
7.造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
(二)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据;
(三)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;
(四)虚构医药服务项目;
(五)其他骗取医疗保障基金支出的行为;
(六)拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。
八、问：参保人员哪些行为认定为失信行为？
答：参保人员有下列行为之一的，认定为失信行为:
（一）参保人员以骗取医疗保障基金为目的，实施了下列行为之一，造成医疗保障基金损失的:
1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;
2.重复享受医疗保障待遇;
3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
（二）使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；
（三）通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的。
九、问：当事人对失信行为认定有异议的，可以如何申请？
答：当事人对失信行为认定有异议的，可以在收到失信认定告知书15日内向医疗保障行政部门提交异议申请。医疗保障行政部门应当自收到异议申请之日起10个工作日内完成核查，并将核查结果反馈申请人。当事人对异议处理结果不服或有异议的，可以依法申请行政复议或者提起诉讼。
异议信息处理，应打上标识，但不影响其公示与应用。
十、问：失信定点医药机构及参保人员一般失信与严重失信公示多久？
答：失信定点医药机构及参保人员一般失信公示三个月以后，或者严重失信公示六个月以后，符合信用修复规定的，可以向医疗保障行政部门提出信用修复申请。医疗保障行政部门按照相关规定进行信用修复，信用修复结果共享至同级公共信用信息系统。
十一、问：《办法》适用范围？
答：本办法适用于所有参保人员及所有定点医药机构。定点医药机构是指与医疗保障经办机构签订服务协议的医疗机构、药店。南通市照护保险定点机构也适用本《办法》。
十二、问：《办法》什么时候实施？
答：此《办法》于2022年3月1日起正式实施。
原文链接：http://ylbzj.nantong.gov.cn/ntsylbzj/bmwj/content/ec1b2b97-eb02-4ab9-8ad4-7568082da939.html