各有关单位：

现将《南通市基本照护保险实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。

 

 

南通市人力资源和社会保障局

                                                  2016年12月29日

南通市基本照护保险实施细则

 

为全面贯彻实施基本照护保险制度，根据市政府《关于建立基本照护保险制度的意见（试行）》（通政发〔2015〕73号，以下简称《意见》），制定本实施细则。

第一条  市医疗保险经办机构负责照护保险经办机构的经办事务，具体承办照护保险基金筹集、支付、结算等经办与管理工作。按照照护保险经办事务委托第三方参与经办、政府监督的管理模式，将受理评定、费用审核、结算支付、稽核调查、信息系统建设与维护等部分经办服务，通过政府招标委托有资质的专业机构参与经办，提高经办服务能力。

市医疗保险经办机构（以下简称经办机构）应与受托方签订合作协议，明确受托方经办事项、经办要求、合作方式、风险分担原则等内容，并约定双方权利、义务和违约责任等，协议经市人力资源和社会保障局批准后生效。

第二条  年度中间新参加市区职工医疗保险、居民医疗保险，或年初中断参保但在年度中间续接职工医疗保险、居民医疗保险的人员，可在缴纳当年照护保险费后，按规定享受相应待遇。

参加照护保险的人员因停保等停止医疗保险关系，停止享受职工医疗保险或居民基本医疗保险统筹支付待遇的，照护保险待遇当年按规定继续享受。

参保人死亡的，自死亡次日起停止照护保险待遇享受。

第三条  新中国成立前离休干部、建国前老工人等不参加基本照护保险。引进的高层次人才及其家属照护保险办法另行制定。

第四条  市本级街道和社区劳动保障服务所、站（以下统称劳动保障服务机构）在居民医疗保险的年度登记缴费期内，按照居民医疗保险参保、缴费、审核等流程，同步办理照护保险的参保登记和缴费。办理登记、缴费手续时提供的证件资料同居民医疗保险。

在校学生由所在学校办理年度居民医疗保险登记、缴费的，视同已办理同一年度照护保险的参保登记和缴费手续。

第五条  参加居民医疗保险的未成年人、在校学生以及城镇最低生活保障家庭、特困职工家庭、特困人员、重点优抚对象、完全或大部分丧失劳动能力的重残人员（1-2级）等参加基本照护保险的费用由政府全额补助，个人不缴纳。

第六条  参保人员申请享受待遇的，由本人或其代理人携带申请人社会保障卡、身份证、有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的病历检查、检验报告等完整病历材料等向经办机构提出申请，填写《南通市基本照护保险参保人员失能评定申请表》（见附件1），并签字确认。

第七条  经办机构接到申请后，应当场对申请人提交的材料进行审核；申请人提供材料不完整的，经办机构应当一次性书面告知申请人需要补正的全部材料。

申请人提供材料完整的，经办机构应当及时组织鉴定，并在收到失能评定申请之日起60日内作出失能评定结论。

经办机构应对申请人提供的材料进行初审，初审合格后，须安排不少于2名专业人员对申请人生活自理情况进行现场评定，按照《日常生活活动能力评定量表》（Barthel指数评定量表，见附件2）进行逐项评分。40分以下的重度失能人员及41-50分的中度失能人员纳入照护保险保障对象。

第八条  经办机构在对申请人进行失能审核评定期间，应对申请人生活自理情况，在邻里、社区等一定范围内进行走访调查，如实记载调查情况，列入失能评定的依据。

第九条  经办机构应将经现场评定符合失能标准的参保人员申请评定情况予以公示，接受社会监督，公示时间不少于7天。

第十条  经公示，对失能评定初步意见无异议的，由市劳动能力鉴定中心出具《南通市基本照护保险参保人员失能评定结论书》（见附件3）。经办机构应及时将评定结论告知参保人或代理人。

第十一条  有下列情形的，经办机构不予受理失能评定申请：

1．未参加照护保险的；

2．患病治疗期未满6个月的；

3．距上次评定结论作出之日起，未满6个月的。

第十二条  经办机构在开展评定工作时，应按照“一人一档”的要求，做好现场评定情况的记录和相关视频影像、问询记录等资料的保管，并按档案管理要求归档。

第十三条  经办机构可将部分失能评定事项，委托给定点照护服务机构。定点照护服务机构在经办机构指导下，受理失能评定申请、进行评定审核等。经办机构应按每季度不少于10%的比例建立相应的抽查监督机制，加强监管，并将抽查阳性率纳入年度考核。

第十四条  参保人员因年老、疾病、伤残导致失能，经过不少于6个月的治疗后，经评定符合规定的失能标准可以享受照护保险待遇。

第十五条  经评定后，符合享受照护保险待遇条件的人员，自评定结论作出次日起享受照护保险待遇。其本人或代理人可在规定的照护保险服务方式中选择一种。

第十六条  符合享受照护保险待遇条件的参保人员选择入住定点照护服务机构中医疗或养老服务机构照护床位的，可凭社会保障卡、评定结论，到定点照护服务机构划卡办理入住手续。

第十七条  符合享受照护保险待遇条件的参保人员选择居家接受定点照护服务机构提供上门照护服务的，凭社会保障卡、评定结论等资料，与定点照护服务机构签订照护服务合约，明确相关服务项目、服务内容、服务频次、服务时间及双方的权利、义务和责任免除等条款。

第十八条  符合享受照护保险待遇条件的参保人员可根据需要变更服务方式，并自办理变更手续次日起享受变更后的待遇。

第十九条  参保人员因病情好转或其他原因应停止照护保险待遇的，参保人员或代理人应及时办理照护保险待遇终止手续，定点照护服务机构应同步停止照护保险服务的费用收取。

第二十条  建立照护保险待遇定期评估机制，原则上每2年对享受照护保险待遇的人员进行复评。经复评，不符合照护保险待遇享受条件的，不得享受照护保险待遇。

第二十一条  逐步建立照护保险最低缴费年限制度，参保人员连续缴费年限达到最低缴费年限的，方可按规定享受照护保险待遇。首次参加基本照护保险的，照护保险待遇两年内减半享受。

第二十二条  符合享受待遇条件的人员在定点照护服务机构照护床位发生的属于照护保险支付的费用，由照护保险基金定额支付：

1．在医疗机构照护床位接受照护服务的，重度失能人员由照护保险基金按每人每天50元标准支付，中度失能人员按每人每天10元标准支付。

参保人员在医疗机构照护床位接受照护服务的同时可在该机构享受基本医疗保险住院服务。

2．在养老服务机构照护床位接受照护服务的，重度失能人员由照护保险基金按每人每天40元标准支付，中度失能人员按每人每天10元标准支付。

第二十三条  符合享受待遇条件的居家人员，可根据自身条件和需要选择照护保险服务包，由定点照护服务机构提供上门服务。逐步将照护辅助器具的使用纳入居家照护服务范围。

同时在基本照护保险制度建立初期，向符合享受待遇条件的居家重度失能人员按照每人每天15元标准发放照护补助，中度失能人员按照每人每天8元标准发放。照护补助于季末后第一个月发放上一季度补助。

照护补助发放至参保人员社会保障卡银行储蓄账户中。照护补助的发放，由参保人员或代理人向经办机构先行申报，由经办机构审核。经办机构应对居家照护补助发放的真实性、有效性进行跟踪、监督。

第二十四条  享受照护保险待遇的人员，在医疗保险定点医院、社区卫生服务机构享受医疗保险住院待遇期间，停止享受照护保险待遇；定点医院、社区卫生服务机构不得将参保人员住院期间的照护费用纳入照护保险基金支付。

第二十五条  属于基本医疗保险、工伤保险、生育保险承担的护理、康复及照护费用，照护保险基金不予支付。

第二十六条  具备本市医疗保险协议管理定点服务资质的医院、护理院、社区卫生服务中心，以及具备相应医疗资质或与定点医院、社区卫生服务中心签订合作服务协议且具备一定条件的养老服务机构，设置符合规定的照护病区和照护床位的，均可申请为定点照护服务机构。定点照护服务机构及其他具备一定专业照护服务资质、能力的单位可申请为提供居家照护服务的定点照护服务机构。

第二十七条  定点照护服务机构在办理参保人员入住手续时，应认真核对参保人员身份，做好入院评估、阶段评价等工作，对享受照护保险待遇的重度、中度失能参保人员，应按规定要求提供照护服务，收费价格合理。

第二十八条  照护保险服务协议一般一年一签，也可适当延长，签订协议时照护服务机构应报备收费价格，定点照护服务机构不得重复收取享受照护保险待遇人员的生活照护服务费用。

第二十九条  逐步推进照护服务精细化、标准化管理，制定照护服务标准和考核评价标准，建立照护服务与参保人员满意度和考核结果相挂钩的结算支付机制。

第三十条  照护服务费用中，应由个人承担的费用，由参保人员个人支付给定点照护服务机构；应由照护保险基金支付的费用，由经办机构与定点照护服务机构按月定额结算。

居家接受定点照护服务机构照护服务，符合照护保险支付规定的费用，根据提供的服务项目可按次结算也可定期结算。

定点照护服务机构中医疗机构在照护病区照护床位为参保人员提供的医疗保险住院服务医疗费用，根据医疗保险规定限额支付。

第三十一条  定点照护服务机构应每日做好照护服务记录，登记照护服务项目和费用明细，及时保管存档。并于次月5日前向照护保险经办机构报送费用结算报表。

第三十二条  定点照护服务机构提供的符合规定、达到服务标准的居家照护服务，按协议价格结算。

第三十三条  经办机构应按规定做好定点照护服务机构照护保险服务的监督管理工作。不符合照护保险规定的，照护保险基金不予支付；符合规定的，每月结算符合规定费用以及服务质量保证金的预留等参照医疗保险规定执行，于年终由经办机构考核结算。

第三十四条  建立照护保险联席会议制度，定期研究照护保险工作，负责照护保险失能评定的复评终评及争议认定等工作。日常失能评定工作由市劳动能力鉴定中心、照护保险服务中心、经办机构共同经办。

申请人或代理人对失能评定结果有异议的，可向市照护保险联席会议申诉。市照护保险联席会议作出的评定结论为最终评定结论。

第三十五条  定点照护服务机构可为照护服务中服务人员、服务对象可能发生的意外伤害投保意外伤害保险。

第三十六条  鼓励志愿服务组织、人员为失能人员提供照护服务，探索建立志愿者服务计分等激励办法。

第三十七条  失能评定工作经费，参照工伤保险鉴定收费标准，从照护保险基金中列支。其中居家照护评定费每评定一人合计最高不超过300元（副主任及以上医师不超过150元/人，主治医师不超过100元/人）；机构照护评定费为每评定一人200元。

第三十八条　参保人员、定点照护服务机构及其工作人员、经办机构工作人员违反照护保险管理规定和协议约定的,参照《中华人民共和国社会保险法》、《南通市职工医疗保险办法》、《南通市居民基本医疗保险办法》等,依法依规处理;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第三十九条　本实施细则自2017年1月1日起施行。

 

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