医保支付标准是指基本医疗保险参保人员使用医保项目时，基本医疗保险基金支付费用的基准。在支付标准以内的部分由参保人和医保基金按比例分担，支付标准以外的部分由参保人自付。

除了药品有医保支付标准外，医用耗材、医疗服务项目也有其相应的医保支付标准。目前，国家医保谈判药品和国家集采药品已有明确的医保支付标准，而对于医用耗材和医疗服务项目，一方面由于我国幅员辽阔，地区间经济发展、基金筹资水平存在较大差异等原因，另一方面也因为医用耗材和医疗服务项目名目繁多、各地管理标准不统一，因此其医保支付标准也尚无全国层面的统一标准。然而，国家医保局近日印发的《关于做好基本医疗保险医用耗材支付管理有关工作的通知》，将有望从根本上改变医用耗材缺少统一标准的局面。医保支付标准正在我国医保深化医保制度改革的整体部署中，发挥着越来越重要的作用。今天，我们就来探讨一下关于医保支付标准的两个关键问题。

一、为什么要制定医保支付标准？

通过以药品的实际市场交易价格为基础，综合考虑医保基金和患者的承受能力，来确定科学合理的医保支付标准，在此基础上，结合相关政策的衔接配合，共同引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品和医用耗材，进而引导其市场价格合理形成，助力医保在遵循“保基本、广覆盖”原则的同时，更好实现“战略购买”“价值购买”。从更广泛的角度来看，其对于广大参保群众、医疗机构以及医药产业的积极效应同样显著。医保支付标准能够起到引导医疗机构和患者形成合理的药品和医用耗材使用习惯，通过促使其更加关注产品疗效与价格的均衡，更多选择质优价廉的产品，从而在减轻患者医疗费用负担的同时，也能够倒逼价格虚高的产品降低价格，推动形成更加合理的医药市场价格体系。

二、“医保支付标准”就是医保定价吗？

首先，要明确医保支付标准的概念。它是基于医保基金“以收定支、收支平衡”的原则，在确定医保基金可承受范围内，对于参保人因使用医疗卫生服务而产生的药品和耗材使用的支付水平，是一个支付基数。它不是基金支付的绝对金额，具体支付多少，还与基金支付的比例等直接相关。其次，要明确支付标准与医药产品实际交易价格之间的关系。实际交易价格与医保支付标准是相对独立的存在，对于大多数产品来说，按照高于或低于支付标准的价格销售都是被允许的；但与此同时，支付标准又可以发挥对交易价格的引导作用，并通过不断缩小支付标准和药品实际交易价格间的差异，促进支付标准长期动态调整机制的形成。最后，要明确当前医保参与部分医药产品价格形成的过程，其本质都是运用市场机制引导价格形成，而不是医保定价行为。比如国家医保目录谈判中最终达成的“谈判价格”，是医保部门基于科学测算出的“谈判底价”，通过专家谈判技巧引导企业自主报出的价格；而药品耗材集采所得到的“中选价”，则是通过医保部门预先设定竞标规则，企业“自愿参与”“自主报价”而最终产生的价格。这与政府定价机制有着本质区别。

我市医保药品目录执行国家、省级部门统一制定的医保支付标准，医疗服务项目支付标准按照公立医院医药价格改革文件明确的指导价格确定。同时，我市对特殊医用材料中的人工器官、体内植入及置换材料（心脏起搏器、人工心脏瓣膜、支架、人造血管、人工晶体、人工关节、人工骨、骨科固定材料、颅脑修补材料、疝气修补材料及夹、吻合器、弹簧圈等），一个自然年度内医保最高支付限额8万元，超出8万元的部分职工医保参保人员可纳入自费补充保险再次进行报支，自费补充保险资金一个自然年度内最高支付限额10万元。全市所有定点医药机构，不区分民营、公立均执行统一的医保支付政策。