2025年3月19日，十六届市政府第59次常务会议审议通过了《南通市医疗保障办法》(以下简称办法)，自2025年7月1日起施行。办法以规范医疗保障关系，健全多层次医疗保障体系，维护公民医疗保障合法权益，推进医疗保障事业高质量发展为出发点，结合南通市情实际，对医疗保障体系、医疗保障基金、就医结算管理、医药服务管理、医疗保障公共服务及监督管理等方面作出了规定，为南通医疗保障工作提供坚强的法治保障。
一、制定背景意义
医疗保障作为减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，是重要的民生工程、民心工程，事关人民群众的切身利益。习近平总书记强调，全民医保是中国特色基本医疗卫生制度的基础，要全面建立中国特色医疗保障制度。为健全多层次医疗保障体系，构建符合南通实际、具有南通特色的医疗保障规范性文件，着力解决好人民群众急难愁盼问题，制定南通市医疗保障办法非常及时、很有必要。
办法的出台是适应新时代医疗保障事业发展形势的需要。《南通市职工医疗保险办法》《南通市居民基本医疗保险办法》作为两个十年前施行的规范性文件，其制定的背景、上位依据与当前实际发生较大的变化，与社会发展情况不相适应。
办法的出台是不断完善医疗保障制度的需要。随着国家、省、市出台了一系列新的医保政策，对新时期做好基本医疗保障工作提出了新要求。
办法的出台是巩固医疗改革成果的需要。将行之有效的经验做法上升为规范性文件，巩固改革成果，为继续深化医改提供法治依据和保障。
二、编制过程依据
市医保局在充分总结我市医疗保障服务工作经验和外地先进做法的基础上，根据医保领域相关法律、法规、规章、规范性文件和其他改革类文件，完成草案起草。经向社会公开征集意见、分别召开医保系统、服务对象、高校专家及人大代表、政协委员等座谈会，组织专家论证，按照市政府规范性文件制定程序要求，履行了合法性审查、公平竞争审查、社会稳定性风险评估等程序。
办法制定的主要依据是《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险经办条例》《江苏省医疗保障条例》等有关法律法规。
三、特色亮点
办法共十二章五十九条，主要内容特色：
一是明确了适用范围，细化了职责分工。明确本办法适用于本市行政区域内医疗保障的参保筹资、待遇支付、基金管理、医药管理、公共服务以及相关监督管理等活动。
明确了市、县（市、区）人民政府、南通经济技术开发区、苏锡通科技产业园区、通州湾示范区、镇人民政府、街道办事处、村（居）民委员会及各相关部门的工作职责。
二是明确了多层次医疗保障体系的组成。《办法》将原职工医保、居民医保两个办法进行了归并统一，首次从市级层面，对政府承担责任的三重保障制度，重点作了框架性、原则性明确。明确本市建立健全以基本医疗保险为主体，大病医疗保险为补充，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业医疗保险、慈善医疗救助、医疗互助等其他医疗保障协调发展的多层次医疗保障体系。明确基本医疗保险、生育保险、大病医疗保险实行市级统筹、属地管理、分级负责，全市统一基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统。
三是明确了《江苏省医疗保障条例》实施前后职工医保退休缴费年限衔接规定。《办法》对我市原职工医保办法退休人员缴费年限政策与《江苏省医疗保障条例》相关政策进行衔接，充分保障了参保人员权益。明确用人单位职工依法办理退休手续、参加职工基本医疗保险的灵活就业人员达到国家规定的退休年龄时，参加职工基本医疗保险累计年限（包含按照国家规定认可的视同缴费年限和实际缴费年限）男性满二十五年、女性满二十年的，自办理退休人员基本医疗保险待遇手续之日起享受退休人员基本医疗保险待遇；未达到规定年限的，可以继续按月缴费至规定年限后享受退休人员基本医疗保险待遇，也可以按照规定一次性缴纳至规定年限后享受退休人员基本医疗保险待遇。2023年6月1日以前参加我市职工基本医疗保险的人员，达到“连续不间断参加职工医疗保险至退休，且连续实际缴费年限不少于十五年”条件的，也可以享受退休人员基本医疗保险待遇。
四是明确了基本医疗保险对定点医疗机构的支付方式。《办法》明确了本市实行基本医疗保险总额预算管理下按病种付费为主的多元复合医保支付方式，推行按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，探索门诊按人头付费。
五是明确了药品耗材阳光采购管理要求。《办法》明确医疗保障行政部门应当组织落实药品和医用耗材阳光采购、带量采购工作，推进公立医疗机构使用药品、医用耗材在省阳光采购平台阳光采购、公开交易、应采尽采。规范医疗服务项目价格管理，依法履行价格制定职责，开展成本调查和价格监测。按照规定权限贯彻落实药品、医用耗材、医疗服务项目等医保支付标准。
六是明确了医疗保障基金监督管理机制。《办法》明确了公安、司法行政、财政、人社、卫生健康、审计、市场监管等部门应当及时与医疗保障部门共享信息，强化跨部门综合监管合力，常态化开展专项整治行动。鼓励和支持社会各界参与医疗保障监督。医疗保障行政部门应当畅通举报、投诉渠道，依法及时处理并保密举报人信息；对查证属实的举报，按规定给予奖励。
七是明确了医保信息安全管理要求。《办法》对个人及单位相关信息保密等做了明确规定。明确了医疗保障行政部门及其工作人员、可以获取医疗保障信息的其他各类工作人员，应当依法为用人单位和参保人员、定点医药机构的信息保密。涉及用人单位和定点医药机构商业秘密、个人权益及举报人和投诉人信息，不得向他人泄露。
原文链接：市政府关于印发南通市医疗保障办法的通知