一、出台背景
为贯彻落实国家、省深化医疗保障支付改革和医保支付方式改革决策部署，全面推行医保总额预算管理下的按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作，更好地发挥医保基金使用效率，市医保局牵头制定《关于印发南通市DRG病组、基准点数、差异系数调整工作流程（试行）的通知》。
二、DRG病组、基准点数、差异系数的调整方式有哪些？
DRG病组、基准点数、差异系数的调整主要包括两种方式。一种是集中调整，即原则上于每年集中调整一次，调整工作于当年1月开始，3月底前结束，调整后的DRG病组、基准点数、差异系数从当年1月起生效。另一种是动态调整，即DRG实际付费过程中，定点医疗机构对相关DRG病组、基准点数、差异系数有异议的，原则上应在相应DRG病组的病例数（从上次集中调整生效之日起计算）达30例后，按规定填写《南通市医疗保险DRG病组动态调整申请表》（附件1），向属地医保经办机构提出调整申请。
三、集中调整的流程主要包括什么？
集中调整的流程主要包括组织论证和对外公示两个步骤。集中调整由市级医保经办机构牵头组织，局相关处室参与，并邀请市卫健专家共同论证DRG本地化调整工作，结合全市DRG实际付费情况，研究提出全市DRG病组调整方案，包括细分组优化，以及基准点数、差异系数的测算调整。在南通市DRG付费改革专家组中随机抽取相关专家，组成评审小组对全市DRG病组调整方案进行专题论证。评审小组设组长1名，可根据需要设置1-2名副组长。评审小组专家应以临床医生为主，要覆盖DRG病组调整方案所涉及各类MDC，且各类MDC临床医生应从不同类型（指综合类、专科类等）、不同级别（指市级、县级等）、不同性质（指公立、民营）医院中随机抽取。市级医保经办机构根据专家论证情况，进一步完善全市DRG病组调整方案，并报市级医疗保障行政部门批准后，在南通市医疗保障局官网进行对外公示，公示期不少于5日。公示期满无异议的，由市级医疗保障行政部门正式发文实施。
四、动态调整的流程主要包括什么？
动态调整的流程主要包括内容初审、组织论证和对外公示三个步骤。各县（市、区）医保经办机构负责辖区内定点医疗机构的DRG病组、基准点数、差异系数动态调整申请的内容初审工作。医保经办机构应于定点医疗机构动态调整申请提交之日起，5个工作日内完成内容初审。对通过内容初审的动态调整申请，由市级医保经办机构牵头组织，局相关处室参与，邀请市卫健专家适时开展定期或不定期专题论证。论证内容主要包括申请事项基本情况核实，以及对定点医疗机构提出的调整建议进行科学论证，并给出明确论证结果。论证结果原则上应分为通过和不通过，以评审小组名义形成专题论证报告（报告应包含论证事项基本情况、论证的方式方法，以及明确的论证结果。论证结果需有详实的理论或数据支撑）和《南通市医疗保险DRG病组动态调整论证意见表》（附件2），经评审小组所有专家成员签字后，报市级医保经办机构。评审小组原则上应于2个月内完成专题论证工作。市级医保经办机构根据专家论证情况，进一步完善DRG病组，并报市级医疗保障行政部门批准后，在南通市医疗保障局官网进行对外公示，公示期不少于5日。公示期满无异议的，由市级医疗保障行政部门正式发文实施，并从当年1月起生效。