一、出台背景
为贯彻落实国家、省深化医疗保障支付改革和医保支付方式改革决策部署，全面推行医保总额预算管理下的按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作，更好地发挥医保基金使用效率，市医保局牵头制定《南通市医疗保险住院费用按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费经办管理规程（试行）》（以下简称《规程》）。
《规程》是医疗保障经办机构开展按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费经办管理的流程规范，具体明确工作开展的适用范围、操作规范和时限要求等，是医保经办机构和定点医疗机构的共同遵守，对推动DRG点数法付费经办管理规范有序开展，规范经办机构和定点医疗机构应尽职责及义务，参保人获得更丰富更优质的医疗服务等等方面，都有积极而重要的意义。
二、《规程》的主要内容
《规程》共分为十一章三十七条，分为总则、协议管理、数据采集、预算管理、支付标准、审核结算、稽核检查、信息系统建设、绩效评价、协商谈判和争议处理、附则。
（一）总则。本章包括规程的制定目的、相关定义、DRG主要内容、适用范围等。
（二）协议管理。本章明确了将DRG纳入协议管理，规定了协议内容应主要包括DRG数据报送、结算办法、时限要求、职责义务等方面内容。
（三）数据采集。本章明确了DRG数据采集的要求，全面使用医保结算清单以及建立数据核验机制，为DRG业务提供支撑。
（四）预算管理。本章规定了DRG付费按区域总额预算管理的总体原则，确定DRG付费总额预算需考虑因素、预留风险金原则、明确了DRG付费实行单独预算管理、职工医保和居民医保DRG付费预算总额分别编制以及年度DRG总额预算确定时限。
（五）支付标准。本章主要包括确定DRG分组方案、基准点数、差异系数、特殊点数、点值、支付标准等。
（六）审核结算。本章明确了月度申报、医保审核、基金预拨付、建立质量保证金、开展月度预结算、开展年度清算、建立特例单议机制等审核结算流程。
（七）稽核检查。本章要求建立DRG付费相关的稽核机制，强化医保智能审核、加强运行监测，并畅通投诉举报途径，强化社会监督力度。
（八）信息系统建设。本章主要包括建立DRG付费子系统、做好信息系统技术支撑，满足DRG分组及付费管理需要。
（九）绩效评价。本章主要包括开展DRG绩效评价工作、制定绩效评价指标体系、加强评价结果运用以及定期开展DRG运行监测分析等
（十）协商谈判和争议处理。本章主要包括建立DRG点数法付费处理机制以及争议处理原则。
（十一）附则。本章包括解释权。