为深化我市医疗保障基金监管制度体系改革，提升医保治理能力，保障医保基金安全，经十六届市政府第8次常务会议审议，十三届市委第40次常委会会议通过，2022年10月18日，南通市人民政府办公室印发了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案》（以下简称《实施方案》），提出系列工作举措，现将有关内容解读如下：
一、《实施方案》出台的背景
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，事关百姓生命健康、医疗保障事业可持续发展和社会大局稳定。习近平总书记多次就医保基金安全问题作出重要指示批示，强调“勿使医保基金成为新的‘唐僧肉’，任由骗取，要加强监管”。2019年底，中央全面深化改革委员会第十一次会议审议通过《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）。其中，健全严密有力的基金监管机制是重要的改革任务之一。2020年6月30日，国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号），对未来5年中国医疗保障基金监管制度体系改革作出顶层设计，提出加快推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制。同年12月，国务院常务会议审议通过了医疗保障领域首部行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》，于2021年5月1日正式实施。
2021年9月26日，省政府办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》，要求“各地要结合实际抓紧制定切实可行的实施办法”，省委改革办也将该项工作列入了省委督查督办内容，要求尽快抓好落实。从中央到地方出台的一系列法律法规，为基金监管工作提出了工作要求、提供了法律武器。
近年来全市医保基金监管的网络越织越密，打击的力度也越来越大。为持续加大医保基金监管工作力度，2022年2月初，市医保局根据上级部门相关文件精神，深入研讨和调研，结合我市实际，代起草了《实施方案》（初稿），并根据各县（市、区）医保局、市医保中心、市局相关职能处室意见进一步完善，形成《实施方案（征求意见稿）》，并以征求意见函的形式征求各县（市、区）人民政府、南通市经济开发区、苏锡通科技产业园、通州湾示范区管委会，及12家市级相关部门单位意见。出台《实施方案》对进一步深化我市医保基金监管制度体系改革，防范化解医保基金风险，守好我市参保群众“看病钱”“救命钱”，不断提高我市医疗保障水平具有重要意义。
二、《实施方案》的主要目标
到2025年，基本建成适应南通市高质量发展的医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位、多层次监管格局，切实维护医保基金安全。
三、《实施方案》的主要内容
《实施方案》与上级精神保持一致，明确了各相关部门职责。分为总体要求、明确基金监管责任、推进基金监管制度建设、保障措施和工作要求等五部分20条。
（一）总体要求。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，到2025年，基本建成以法治为保障、信用管理为基础、多形式检查为依托、大数据监管为支撑的医保基金监管制度和执法体系。
（二）明确基金监管责任。主要从加强党的领导、强化政府监管、推进行业自律等3个方面阐述，明确完善医保基金监管工作领导体制和工作机制，建立发挥政府主导的联席工作机制，压实定点医药机构自我管理主体责任，加强行业自律，形成齐抓共管局面。
（三）强化基金监管制度建设。主要包括建立健全九个方面的制度，即：建立健全基金监管法规制度，建立完善智能监控制度，健全监督检查制度，健全信用管理制度，建立综合监管制度，完善举报奖励制度，健全欺诈骗保惩处制度，建立健全社会监督制度，健全异地就医协同监管制度。
此外，《实施意见》明确了加强监管能力等4项保障措施，以及加强组织领导等3条工作要求。