时 间：2019年8月8日上午9：30

主 题：异地就医直接结算

地 点：市医疗保障局

发布人：顾忠贤  市医疗保障局党组成员、副局长

吴伯忠  市医疗保险基金管理中心副主任

吴雪松  市医疗保障局医药服务管理处处长

主持人：倪海荣  市医疗保障局办公室主任

图文实录：

倪海荣：

各位媒体朋友、各位同志：

大家上午好！

欢迎大家出席市医疗保障局举办的新闻发布会。

为进一步加强和提升医疗保障经办服务，提高参保群众对异地就医政策的知晓度，根据省局安排，结合南通实际，我市在本月开展异地就医直接结算集中宣传月活动，主题就是“让异地就医政策人人知晓，让异地就医结算更加便捷高效”。今天，我们在此召开新闻发布会，介绍我市异地就医直接结算相关工作情况，并回答大家感兴趣的问题。

首先，请顾局长为大家作简要介绍。

顾忠贤：

各位媒体朋友：

大家好！首先感谢新闻界各位朋友及社会各界人士对我市医疗保障事业的关心和支持。一直以来，广大参保群众对异地就医直接结算问题非常关心，党中央、国务院高度重视这项工作，早在2016年，习近平总书记就在全国卫生与健康大会上明确要求，推进医保全国联网和异地就医直接结算。在今年的政府工作报告中，李克强总理明确要求“抓紧落实和完善异地就医直接结算政策，尽快使异地就医患者在所有定点医院能持卡看病、即时结算，切实便利流动人口和随迁老人”。为了让大家更好地了解这项工作，根据会议安排，我代表市医疗保障局就我市异地就医直接结算工作相关情况介绍如下：

一、完善异地就医直接结算平台。为解除广大参保人员异地就医的后顾之忧，让异地就医人员少垫资少跑腿，近年来，根据国家统一要求，我省建成了异地就医直接结算系统，使广大参保群众可以像在本地定点医院就医一样，通过刷社会保障卡直接结算异地就医医疗费用。省内异地就医门诊和住院医疗费用直接结算按照参保地医疗保险政策享受待遇，跨省异地就医住院医疗费用结算和在上海市的门诊医疗费用直接结算执行“就医地目录、参保地政策”，参保人员只需要用个人账户或现金支付个人应该承担的费用，其他的医疗费用由我市医疗保险经办机构结算。目前，参加我市职工或城乡居民医疗保险，且属于异地退休安置、异地长期居住、常驻异地工作或者符合转诊规定需转外地就医的四种情形中的任一条，经备案后，均可以成为异地就医刷卡直接结算人员。今年上半年，大市外异地医疗费用结算4.34亿元，占基金支出的7.42%。其中，省内异地就医刷卡1.88万人，结算费用1.54亿元，占基金支出的2.63%；跨省刷卡1.05万人，结算费用2.8亿元，占基金支出的4.79%。长三角异地刷卡2211人，相互间发生费用285.19万元。

南通与上海一江之隔，上海作为全国数一数二的优质医疗资源集中地，一直以来都是南通参保人员异地就医的首选。为顺应长三角区域一体化发展战略，沪通两地医保部门自2009年7月起，便携手开展了医保合作，通过“四步走”推进沪通两地就医结算工作。2018年8月，在上海市的牵头下，江苏、浙江、安徽三省积极参与，签署了长三角“三省一市”门诊联网直接结算协议，南通也是首批试点城市之一。到目前为止，南通实现了与上海576家医疗机构的门诊直接联网结算。长三角与上海门诊直接结算自2018年9月开通以来，至目前（8月5日）南通参保人员在上海门诊刷卡结算14872人次，费用460.98万元，上海参保人员在南通刷卡结算239人次，费用4.06万元。

二、优化备案流程拓展备案渠道。为了进一步方便和服务广大参保群众，不断深化“放管服”改革，在异地就医备案方面，我们采取了以下三个措施。一是备案管理规范化。我们取消了转诊异地就医人员备案时“应转往市外三级医疗机构”的限制。参保人员办理异地就医备案时直接备案到就医地市或省份，不再填写具体医疗机构信息（参保人员到北京市、天津市、上海市、重庆市、海南省和西藏自治区就医的，备案到就医省份即可，不用备案到地市和区县）。统一按国家新式表单备案，大力推进医院端和网上异地就医备案，方便参保人员办理异地就医手续。二是备案方式快捷化。我们积极主动创新新的备案方式，不断拓展“不见面”备案渠道，在全市范围内大力推进电话传真、邮寄、南通医保APP的长居异地“不见面”备案和医院端直接转诊的“不见面”备案，并鼓励各县（市）、区在此基础上，结合自身实际积极创新“不见面”备案方式，进一步方便参保群众，真正实现“零跑腿”。三是备案管理简单化。我们现在对已在就医地工作或居住的人员，办理异地就医备案时只要求其提供就医地居住证明，就医地居住证明既可以是公安部门出具的暂住证明，也可以是街道社区出具的有效证明，常驻异地工作的还可以由所在单位出具相关证明。一律取消所有需就医地提供的其他证明材料。

三、扩大联网定点医疗机构数量。我们在对省内、跨省、长三角区域门诊定点医疗机构分布、类型等情况进行排查和加强分类管理的基础上，结合定点医疗结构实际，稳妥扩大定点医疗机构覆盖范围。目前，全市已有392家定点医疗机构纳入跨省、省内和长三角异地就医直接结算平台，已经实现定点医院全覆盖。在此基础上，我们要求各县（市）、区做好统筹区域内的定点医院信息完善工作，重点与卫生健康部门所有医院的数据进行比对，认真做好定点医院的信息动态维护工作，确保所有纳入异地就医直接结算平台的定点医院信息准确，并将在局网站、局微信公众号等平台为参保群众提供异地就医定点医疗机构信息即时查询服务。

四、提升医保经办服务水平。近年来，我市医疗保险经办工作一直坚持问题导向，以解难题、强作风、惠民生为出发点和落脚点，通过出台利民政策、创新服务模式，持续提高医保经办服务水平。一是规范医疗保险报销材料。我们严格按照《国家医疗保障局关于加快解决群众办事堵点问题的通知》（国医保电〔2018〕14号）要求，按照“必要、最简、有用”的原则，最大程度简化手工报销所需材料，取消其他需参保人员提供的医疗机构证明手续和一些不必要的证明材料。在报销时，只需要参保人员提供本人江苏省社会保障卡、有效票据及明细清单（加盖医院收费章）、本人身份证（必要时），代报销的出具代办人身份证，门诊提供就诊医院门诊病历（恶性肿瘤门诊放疗另提供医院盖章的放射治疗记录单和放疗小结），住院提供出院记录（出院小结，加盖医院章）。二是提高费用结报效率。我们认真落实不见面审批要求，在办理医疗保险手工报销时，原则上最多只需在材料受理环节“见面”一次，后期环节不必再“见面”。自医疗保险经办机构收齐报销材料后，正常报销办理时限压缩到不超过10个工作日，特别情况的不得超过20个工作日。三是大力推进“一站式”结算。目前，我市除门诊慢性病和门诊特殊病外，已经全面实现省内及上海地区普通门诊、门诊统筹、住院医疗费用，省外地区（除上海）住院医疗费用“一站式”结算，包括基本医疗、大额救助、大病保险、公务员医疗补助、城乡医疗救助、职工住院自费补充保险等全待遇（所有医疗保障待遇）的“一站式”结算。

五、落实预付金拨付清算制度。跨省异地就医费用医保基金支付部分在地区间实行先预付后清算。为了切实做好我市职工和城乡居民医疗保险异地就医住院医疗费用联网结算工作，着力解决参保群众“垫支”的负担与“跑腿”的麻烦，更好地保障参保群众医疗保险权益，我们认真落实异地就医预付金拨付和清算制度。一是按时拨付结算资金。我市医疗保险经办机构认真执行与省平台和定点医疗机构结算数据的日对账工作，确保本地数据与省平台、定点医疗机构三方信息相符，并及时与定点医疗机构完成上期医疗费用的结算工作，缩短医疗机构回款周期。二是按时拨付预付金。我市医疗保险经办机构严格落实《省人力资源社会保障厅 财政厅转发人力资源社会保障部财政部<关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知>的通知》（苏人社发﹝2017﹞60号）规定，于每年2月10日前向市财政部门申请拨付本年度跨省异地就医预付金，市财政部门在归集各县（市）、区预付金后5个工作日内上划至省财政专户。对于省内异地就医费用预付金的上划工作，我们于每年1月底前完成。三是按时拨付清算资金。我市财政部门根据苏人社发﹝2017﹞60号文件要求，在收到我市医保经办部门提交的支付申请后，于每月15日前向省财政专户上划上月跨省异地就医清算费用。对于省内发生的异地就医清算费用，我市医疗保险经办机构会于每月《江苏省异地就医医疗费用清算平衡总表》生成后10日内完成费用支付。

异地就医直接结算工作是一个复杂庞大的系统工程。我们在前期的工作中虽然取得了一定的成效，但是离人民群众的要求还有不少差距。接下来，我们将继续把以人民为中心的发展理念作为我们工作的出发点和落脚点，按照《南通市医疗保障局关于印发疏解医疗保险异地就医堵点、痛点问题19条措施的通知》（通医保发〔2019〕29号）文件要求，在全市范围内认真开展异地就医专项治理工作，着力解决群众反映的堵点、痛点问题。

一是制定全市统一的异地就医经办服务操作规程。明确异地就医各项工作规范，包括异地备案提供材料、备案表格、办理流程、办理时限等，一律取消需就医地提供的证明材料。在全市范围内实现窗口服务标准化、规范化。

二是推进承诺备案精准化。对拟赴外地的两类人员，结合本地人员流动和双创人员分布情况及随迁老人现状特点，出台承诺备案具体举措，认真落实“三个一批”备案要求。对单位集中组织赴外地工作的人员、建筑行业等农民工集中外出人员，探索建立由单位集中承诺备案的途径和管理服务经办方式。

三是推进异地就医“一站式”结算。针对我市目前门诊慢性病和门诊特殊病还未实现异地就医“一站式”结算的问题，开展专题调研，研究解决办法。

四是加强异地就医政策宣传引导。在继续开展进社区、进农村、进车站、进用人单位、进医院的“五进”日常宣传的基础上，围绕“让异地就医政策人人知晓，让异地就医结算更加便捷高效”主题，在全市范围内开展异地就医直接结算集中宣传月活动。

以上是对我市异地就医直接结算工作的简要介绍，希望大家继续关心和支持，谢谢。

倪海荣：谢谢顾局长的介绍！下面，进入提问环节，各位记者朋友有感兴趣的问题，可以提问。

现代快报记者：刚才听了顾局长的介绍，安徽、浙江、江苏与上海市签署了长三角“三省一市”门诊联网直接结算协议，我想了解下是安徽、浙江、江苏到上海市的单项式的，还是安徽、浙江、江苏之间也实现了门诊直接结算？

顾忠贤：目前基本可以实现三省一市的互联互通，但是还有部分地区未联通到长三角异地就医平台。也就是，随着全覆盖，以后南通人到浙江或者安徽的试点城市，也可以直接刷卡结算。

中国江苏网记者：刚听了介绍，去异地就医前必须要先备案，能否介绍下一些备案的便捷化方式？

吴伯忠：南通医保APP于2018年底试运行，2019年7月5日正式上线发布，市民朋友可以在应用市场商店搜索“南通医保”，下载安装后，用身份证注册登录。其中有个功能模块“医保经办服务”，可以“不见面”办理长居异地备案、省内居外签约。

倪海荣：由于时间关系，记者提问环节就安排到这里。如果记者朋友还有其他问题，可以在会后与我局的相关同志进行交流。

市委十二届九次全会提出了推动长三角一体化发展的重要部署，作为医疗保障部门，围绕“民生共享”，我局将做实做细长三角医保“一体化”工作，加大政策宣传力度，通过“举办一场政策发布会，寄送一封信，推送一组温馨提示短信，组织市民开放日活动，开展‘进社区、进农村、进医院、进用人单位、进车站机场码头’活动”等方式，对异地就医政策和流程进行详细解读和广泛宣传，让群众共享高质量的医疗保障服务。

本场新闻发布会到此结束，谢谢大家 ！