时间：2019年10月22日9：30

主题：打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全

地点：恒隆国际A座10楼会议室

发布人：徐奔石  市医疗保障局党组成员、副局长

周斌  市医疗保障局基金监督处副处长（主持工作）

陈艳  市医疗保险基金管理中心副主任

主持人：倪海荣  市医疗保障局办公室主任

图文实录：

倪海荣：各位媒体朋友、各位同志：大家上午好！欢迎大家出席市医疗保障局举办的新闻发布会。

医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，医保基金是老百姓的救命钱。2018年12月20日，习近平总书记就加强医保基金监管作出重要批示：“勿使医保成为新的‘唐僧肉’，任由骗取，要加强监管”。韩正副总理在视察医疗保障工作时反复强调，“加强医保基金监管是当前医保部门的首要政治任务。医保基金是人民群众的救命钱，绝不是‘唐僧肉’。当好‘孙悟空’，严打‘妖魔鬼怪’，是党中央决定组建医保局的重要意图，也是医保局的神圣职责。”国家医保局成立后，联合卫健委、公安部、药监局在全国范围内开展打击欺诈骗保专项行动，引起社会各界的高度关注。今年，国家医保局要求继续深入打击欺诈骗保，巩固基金监管高压态势，实现对辖区内所有定点医药机构检查的全面覆盖。省医保局将2019年作为基金监管年，要求检查全覆盖，对查实的违规行为要求从严、从速、从重进行查处。近期，根据省局统一部署，我局联合卫健委、市场监管、公安部门开展了专项治理百日活动，进行交叉互查。

今天，我们在此召开新闻发布会，重点介绍我市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理情况，并回答大家感兴趣的问题。首先，请徐局长为大家作简要介绍。

徐奔石：各位媒体朋友：大家好！首先感谢新闻界各位朋友及社会各界人士对我市医疗保障事业的关心和支持。

南通市基本医疗保险参保715万人、生育保险参保125万人、照护保险参保149万人，医保定点单位4200余家，年发生医保就诊结算数据5500多万条，年医疗保障发生费用近130亿元，面广、量大、点多；而医疗保障属于第三方付费的方式，即“花别人的钱，办自己的事”，在机制上风险程度很高。管好用好医保基金，事关人民群众的切身利益。我市高度重视医保基金监管，积极贯彻落实国家、省决策部署，加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，维护基金安全，扎实开展医疗保障专项治理工作。为了让大家更好地了解这项工作，根据会议安排，我代表市医疗保障局就我市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理情况介绍如下：

一、持续开展打击欺诈骗保专项治理行动。

我局贯彻国家和省医保局有关加强基金监管的工作要求，成立了“医疗保障基金监管年”领导小组，将基金监管变为全局性工作，强化组织领导。按照“堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑”的要求，扎实开展打击欺诈骗保专项治理行动，出台了举报奖励实施细则、集中宣传月活动方案、基金监管年实施方案、专项治理实施方案、要情报告制度、基金监管月报机制等文件，明确了今年基金监管工作任务、工作要点、专项治理重点、工作步骤以及监督管理相关要求等。

我市多措并举，全面推进打击欺诈骗保工作。一是打好基金监管“组合拳”。常态化检查与不定时抽查相结合、智能监控与现场稽核相结合、监督检查与定点单位自查相结合，我市基本实现现场检查全覆盖。二是分门别类，有针对性的检查。针对不同类型的定点单位、不同险种的参保人员，有针对性、有侧重点制定各阶段检查计划，开展监管工作。三是加强数据分析研判，精准检查。充分利用医疗保险智能监控系统规则筛查和数据分析功能，开展有目的的重点检查。四是突出重点对象深入检查。6-7月，市本级协调了多个科室抽调骨干，组成4个检查组，开展了针对二三级医疗机构每家为期2天的全面深入检查。五是开展联合检查。联合卫健、市场监管局，成立联合检查组，进行全面检查。六是注重压力传导，开展定点单位“自查”。针对检查中发现的问题，要求各定点单位对照自查，提出规范医保服务、防范欺诈骗保行为的管理要求，强化定点单位规范服务意识，构建不敢违、不愿违的法治医保意识。

截至9月底，我市现场检查定点单位4162家，覆盖率为97.8%，其中海安、如皋、启东、通州已经实现现场检查全覆盖。处理1628家，追回违规费用及违约金915.05万元，暂停医保服务70家，解除服务协议4家，移送公安机关进一步侦查2家。处理参保人员23人，追回违规费用5.53万元，移送公安机关5人。

二、加大宣传力度，强化舆论引导。

通过宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，强化定点医药机构和参保人员法治意识，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。一是开展打击欺诈骗保集中宣传月活动。组织开展了“三走进三服务”活动，通过走进定点医院，走进零售药店，走进社区，集中宣传医保政策，介绍打击欺诈骗保相关政策。制作打击骗保的宣传海报4000份，在全市1233家定点机构悬挂张贴，借助1816家定点药店发放宣传折页10.6万份，9个专题宣传片在主要公共场所宣传屏滚动播放。与市电台等媒体合作，广泛宣传医保政策法规。通过市电台、市政府网站、市医保局网站、南通医保APP、医保杂志及商业媒体平台等各种渠道开展宣传，以形成引导规范使用社会保障卡、震慑犯罪的高压舆论氛围。二是召开案例警示会。7月份，我市分两批次召集市区所有定点单位负责人500多人召开了关于打击欺诈骗保专项治理情况通报会暨案例警示会议。会上学习了国家、省、市对维护医疗保障基金安全、加强医疗保障基金监管的相关文件和要求，对前期专项治理存在的问题和情况进行了通报，并对江苏省发布的十起典型案例进行了解读和警示，强化了定点单位规范服务意识。三是开设医保局“打击欺诈骗保维护基金安全”专题网页。刊登国家、省和南通市打击欺诈骗保政策文件，循环播放打击欺诈骗保动漫宣传片，通报打击欺诈骗保典型案例。

三、完善举报制度，规范线索查办。

我局高度重视线索举报查办工作，印发了《南通市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，转发了《江苏省医疗保障基金监管举报线索处理暂行办法》，畅通举报渠道，公开了市县区基金举报电话，设立了24小时接受举报的录音电话，并在“南通医疗保障”微信公众号增设了“打击骗保”栏目，制作“打击欺诈骗取医保基金行为举报奖励你问我答”的宣传单，鼓励公众、法人或其他组织积极参与医保基金监督，保障基金安全。对提供举报线索的群众，严格落实个人信息保密措施，打消群众思想顾虑。对举报线索组织人员认真核查、深挖细查，并及时反馈核查结果。截至9月底，全市受理医保举报线索75件，办结56件，兑现举报奖励5起，金额11045.64元。

四、加强专职监管队伍建设，不断提升能力水平。

医疗保障基金监管队伍建设是做好医疗保障基金监管的基础。市本级医保中心组建了一支20人的专职监管队伍，分为数据监控、视频监控、住院病历审核、现场稽核、举报投诉受理等五个小组，分工合作的开展监管工作；海安市组建了直属局领导的稽查大队；如皋市建立了40多人分片监管队伍。为不断提高监管队伍的能力水平，5月29日，组织我市13名基金监管骨干工作人员参加了省里组织的基金监管交流培训。7月29-30日，我市组织了全市基金监管工作人员80多人，从药店GSP管理、医疗物价收费、定点医药机构现场检查、证据采集与固定、医保智能监控发展方向等多方面进行了基础监管能力的培训。

五、加强医疗保障监管信息化建设，构建五位一体的立体化监管体系

我市高度重视医疗保障监管信息化建设。2014年6月，正式建成医疗保障数据智能监控系统。之后，经过四次系统优化和两次系统升级，以及在部分三级医院安装了医院端实时监控系统，实现了对医疗服务行为“事前提醒、事中控制和事后审查”的一体化管理。2013年开始建设远程视频监控系统，到2016年系统升级换代，除二三级医院以外，每家定点单位安装了两个或多个高清摄像头，一个进行全景监控，一个进行刷卡结算过程监控，监控录像保存时间为1年。根据省医保局《关于印发医保基金监管“两试点一示范”工作方案的通知》苏医保发〔2019〕41号文件，我市被选为国家及江苏省医保智能监控示范点试点城市。计划在此基础上，利用2年时间，加强“三个一”建设，实现八大目标。“三个一”建设即一个系统，一套制度，一支队伍。八大目标是实现医疗保障就诊全程监控、就诊数据全面覆盖、违规发现精准及时、基金运行监测预警、分析决策智能直观、事前事中预防违规、违规处理过程规范、监控队伍专业高效等八大目标。在向国家医保局汇报时得到领导好评。

在加强医疗保障监管信息化建设基础上，我们以数据智能监控为抓手，结合远程视频监控、住院病历稽核、现场检查、举报投诉等手段融合，构建五位一体的立体化的监管体系。同时强化部门联动管理，构建定点单位和参保人员的诚信体系、第三方监督管理体系，多管齐下规范定点单位医疗服务行为和参保人员就医购药行为，严厉打击欺诈骗保行为，预防和减少违规行为的发生，引导定点单位主动加强内部管理，形成全方位医保监管格局，从而达到维护医保基金安全的管理目标。

六、组织专项治理百日活动，开展异地交叉检查

按照省局统一部署，由卫健、公安、市场监督等部门联合成立南通市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理领导小组及办公室，结合实际制定并印发工作方案，部署启动全市百日专项治理活动。8月28日至8月29日，省医保局专项治理百日活动抽查工作组，省公安厅食药环侦总队副总队长陈利军带队到我市检查打击欺诈骗取医疗保障基金专项检查工作，对市内定点医疗机构以及定点零售药店开展现场检查。检查组认为检查的定点医药机构都规范落实了医药机构管理制度建设，医保管理制度文件和服务协议管理文件完备，整体情况较好。

为规范行政监督检查工作，落实好专项治理百日活动，出台了《南通市医疗保障基金监管行政监督检查规范（试行）》，对医疗保障基金监管行政监督检查的启动、检查以及处理做了进一步明确和规范，制订了统一规范的行政监督检查承诺书、告知文书、现场检查记录表、调查记录表、检查报告格式等。

我市在各县市区对定点二三级医院“七查七对”检查全覆盖的基础上，组织开展了各统筹地区异地交叉检查工作。各统筹地区联合公安、卫健、市场监管等部门，并抽调临床专家分别组建了以各分管局长为组长的异地交叉检查组，随机抽取35家定点单位进行了“七查七对”的专项检查。各检查组认真负责，发现了一批面上、苗头性的问题和线索。目前，针对专项治理和百日活动发现的普遍性问题，我局正组织定点单位开展自查整改，之后对定点单位自查整改情况进行抽查，督促自查整改真正落实到位。

我就介绍这些，欢迎媒体记者朋友和社会各界对我市医疗保障工作提出宝贵的意见和建议，也希望你们成为我们医保基金监管重要力量。谢谢大家！

倪海荣：谢谢徐局长的介绍！下面，进入提问环节，各位记者朋友有感兴趣的问题，可以提问，提问时请报一下所代表的新闻机构。

    

中国日报：刚才徐局长的介绍有提到全市受理医保举报线索75件，办结56件，为什么仅兑现举报奖励5起呢？

    

周斌：打击欺诈骗保行为举报奖励实施细则规定，领取奖励需要满足三个条件：一是举报情况经查证属实，造成医保基金损失，或因举报避免医保基金损失;二是举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握;三是举报人选择愿意得到举报奖励。而目前我们接到的大部分举报都是匿名举报，有些举报人是定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员，有的可能是定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，他们大都是匿名举报，也就不符合第三个条件即选择愿意得到举报奖励。

    

南通日报：有一些人觉得以药易药，用医保卡买生活用品是一种便利，打击欺诈骗保专项治理给他们带来了麻烦，对于这些人来说，打击欺诈骗保的意义在哪里？

徐奔石：我们医保部门一直强调医保基金是人民群众的救命钱，为什么这样说？经过多年改革发展，我市医疗保障事业经历了从无到有的快速发展历程，基本建立了覆盖全市、惠及全民的基本医保制度和服务体系，在满足人民群众基本医保需求上取得了巨大成就。从参保覆盖范围看，我市医保参保人数已达715万多人，参保覆盖面稳定在97.78%左右；从待遇保障水平看，全市职工医保普通门诊统筹待遇年累计费用限额标准由3500元提高至4000元；全市居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇年累计费用限额标准统一为800元。全市职工医保、居民医保大病保险起付标准为10000元，职工、居民大病保险资金支付比例由原来50%提高至60%、最高为90%。

虽然目前医保覆盖面在不断扩大，待遇保障稳步提高，基金有所结余，但从长期看，随着人口老龄化的加剧、医疗技术水平的发展、参保人员医疗需求的释放，医疗保险基金存在较大压力。作为重要的民生工程，医疗保障主要是保基本、广覆盖，重点做雪中送炭的工作。为保证基金长期可持续发展，我们必须要加强医保基金的监管，把有限的资源用在刀刃上。如果任由医保基金欺诈骗取、跑冒滴漏，最终损害的是每一个参保人的切身利益。

倪海荣：由于时间关系，记者提问环节就安排到这里。如果记者朋友还有其他问题，可以在会后与我局相关同志进行交流。

医疗保障涉及千家万户，事关人民群众健康福祉。我局将紧紧围绕“不忘初心、牢记使命”主题教育，进一步增强做好医保基金监管工作的使命感、责任感，聚焦监管任务，完善制度建设，创新监督手段，继续开展好专项治理百日活动，推动基金监管工作再上新台阶，不断提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感。

本场新闻发布会就到这里，谢谢大家！