时间：2021年4月10日9：15

主题：宣传贯彻《条例》加强基金监管

地点：市第一人民医院10号楼5楼

发布人： 徐超 市医疗保障局三级调研员

周斌 市医保局基金监督处处长

陈艳 市医保中心副主任

主持人：陈春柳 市医疗保障局党组副书记、副局长

陈春柳：

尊敬的各位媒体朋友、同志们：

医疗保障是重大的民生工程、民心工程。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。我国医疗保障领域第一部行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》将于5月1日起正式施行。维护医保基金安全是全社会的共同责任。为进一步促进医疗保障基金合理高效使用，依法管好用好医保基金，维护人民群众医疗保障合法权益，今天，我们在市第一人民医院举行“宣传贯彻《条例》、加强基金监管”集中宣传月新闻发布会。

今天的新闻发布会有二项议程：

一是请三级调研员徐超发布“宣传贯彻《条例》加强基金监管”集中宣传月有关情况。

二是回答记者朋友关心的问题。

首先，请三级调研员徐超为大家介绍《医疗保障基金使用监督管理条例》有关情况。

徐超：

尊敬的各位媒体朋友、同志们：

大家上午好！首先感谢新闻界各位朋友及社会各界人士对我市医疗保障事业的关心和支持。

医疗保障基金是群众的治病钱、救命钱，国家医疗保障局将每年4月定为全国医保基金监管集中宣传月，旨在强化定点医药机构和参保人员的法治意识，发动大家共同抵制欺诈骗保行为，一起做医保基金的“守门人”。2021年1月15日，国务院总理李克强签署了第735号国务院令，公布了《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），决定自今年5月1日起正式施行。根据国家局、省局统一部署，今年基金监管集中宣传月的主题就是“宣传贯彻《条例》 加强基金监管”。

今天，我将从《条例》的主要内容、我市基金监管工作情况、下一步工作计划等方面向大家作简要介绍。

一、《条例》的主要内容

作为我国医疗保障领域第一部行政法规，《条例》进一步明确了医保经办机构、定点医药机构及其工作人员和参保人员等相关主体使用医疗保障基金的行为，《条例》的颁布为医疗保障基金监督管理提供了基本遵循和更加具体的法律措施，必将有力推动医疗保障领域依法行政，提升医疗保障治理水平，有效维护医疗保障基金安全高效运行。

1. 《条例》出台的背景。党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用监督管理工作。习近平总书记多次在不同场合做出了关于医保基金安全的一系列指示和批示。2020年3月《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发5号）提出，制定完善医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准。2020年6月《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）又要求，强化医保基金监管法治及规范保障，制定医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法。制定专门行政法规，以法治手段解决医疗保障基金使用监督管理中的突出问题，是落实习近平总书记一系列指示和批示的重要体现。

2. 《条例》明确了适用范围。《条例》第二条规定“本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。”第四十九条规定“职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。”就我们南通而言，《条例》的适用范围包含了所有的基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及居民大病保险等。

3. 《条例》明确了基金使用各相关主体责任。《条例》明确，医疗保障行政部门应当依法组织制定医疗保障基金支付范围；医疗保障经办机构建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，规范服务协议管理；定点医药机构加强内部管理，提供合理、必要的医药服务，保管有关资料、传送数据和报告监管信息；参保人员持本人医疗保障凭证就医、购药，按照规定享受医疗保障待遇。《条例》规定，禁止医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

4. 《条例》明确了对骗保等违法行为的惩处内容。《条例》针对不同违法主体、不同违法行为分别设置了法律责任。一是对医疗保障经办机构违法的，责令改正、责令退回、罚款、给予处分。二是对定点医药机构一般违法行为，违反管理制度行为及骗取医保基金的，视情节轻重分别给予责令改正、约谈负责人、责令退回、罚款、暂停相关责任部门一定期限的医药服务、解除服务协议、吊销执业资格等；造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予限制从业、处分，直至移送纪检、司法机关处理。三是个人违法的，责令改正、责令退回、暂停其一定期限的医疗费用联网结算、罚款。四是侵占、挪用医疗保障基金的，责令追回、没收违法所得、给予处分。五是医疗保障等行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，给予处分。

二、我市基金监管工作情况

自我局组建以来，我们认真学习贯彻习近平总书记对医保基金监管工作的一系列重要指示批示精神，始终将维护医保基金安全作为首要政治任务，不断加强监管，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保行为，持续出重拳、用实招、打硬仗，坚决维护医保基金安全，坚决守护好人民群众的治病钱、救命钱，基金监管工作取得了一定成效。

但是医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，欺诈骗保问题持续高发频发，监管形势依然比较严峻。

一是定点医药机构存在问题多。2020年，南通市全年现场检查医保定点单位3253家，处理（包括追回违规费用及违约金、暂停医保服务、解除服务协议、移送公安机关等）1828家，暂停医保服务55家，移送公安机关侦查1家，处理占比达到了56.2%。也就是说，过去南通市超过一半以上的定点医药机构不同程度存在基金使用方面的问题。

二是医保基金监管法律制度有待进一步完善。2020年，全市虽然累计追回违规费用及违约金9961.31万元，但主要还是追究定点医药机构的协议违约责任，没有将他们的权利和责任主体上升到法律的程度，震慑性不够。《条例》的出台明确了经办机构、定点医药机构权利和责任，进一步完善了医保领域的法律法规体系，能更好指导我们医保执法实践，让执法人员手中法律武器更加强大，让行政执法工作更加科学合理。

三是医保基金监管人才队伍的问题。医保部门是新组建的部门，在“打击欺诈骗保、维护基金安全”方面，对行政执法人员的配置及能力素质要求很高，矛盾尤为突出。2020年，全大市参保人数达720多万，定点医药机构超过3000家，而同期的医保局所有的行政执法人员只有不到20人，亟需从制度创新入手，改变这一局面。

三、下一步工作计划

《条例》的颁布，释放出对医保基金从严监管的信号越来越强，规定越来越细，制度越织越密，既是对医保部门的强烈使命要求，也是全体医药机构、参保人员的强烈规范约束。

（一）作为定点医药机构，要紧紧把好“方向盘”，正确使用基金

一是加强医药机构精细化管理，从医疗质量控制、医保费用审核、物耗成本管控、综合绩效评价等方面“多管齐下”，医院内部的医保部门应与临床科室共同梳理出各病种适宜的诊疗规范与用药规范，减少过度医疗。

二是通过HIS系统大数据管理确保《条例》落到实处，建设“医保监督预警系统”，将医疗保障基金监管的要求注入信息系统中，实现全范围的筛选、预警、拦截与控制，达到事半功倍的效果。

三是医药机构是执行各项医保政策、制度、规章的重要前沿阵地，是医保服务的一线窗口，医务人员的医疗服务行为直接影响《条例》的落实效果。医院内部医保部门要加强医务人员培训，加强《条例》的学习宣传，提高知法守法意识，让《条例》的精髓深入到每个员工心中，发挥每一个医务人员的“医疗保障基金监督员”作用，主动提高医疗保障基金使用的效益，及时发现问题，做到预防为主，把问题和苗头控制在萌芽状态。

（二）作为参保人员，要牢牢系好“安全带”，扎牢正确就医防线

医保基金是人民群众的“治病钱”“救命钱”，是医保制度可持续运行的生命线，关系到每一位参保者的切身利益，不容任何人侵犯。参保人员要树立主人翁意识，扎牢正确就医防线，一是在看病购药时，应当主动出示本人医疗保障凭证；二是医疗保障凭证应当妥善保管，防止他人冒名使用；三是如果需要委托他人代为购药的，应提供委托人和受托人的身份证明；四是参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受；五是不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品、接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。从每一名参保人员做起，珍惜医保权益，维护基金安全，自觉遵守相关法律法规，抵制并主动检举欺诈骗保行为，使用好、维护好“治病钱”“救命钱”。

（三）作为医保部门，要时时校准“指南针”，把握监管方向

一方面，加强《条例》的宣传培训。本月，我们在全市范围内开展了“宣传贯彻《条例》 加强基金监管”集中宣传月活动，要让医保系统内工作人员、定点医药机构全体医护人员、所有参保人员人人知晓。主要活动形式有：

1.举办知识竞赛。旨在提升系统工作人员、两定机构工作人员对《条例》等相关医保政策的学习掌握。

2.开展诚信倡议。联合行业协会组织定点医疗机构、定点零售药店、参保人员签订承诺书倡导基金安全合理使用。

3.开设专版专栏。邀请报刊、电台、电视台组织专版、制作专辑等扩大宣传影响。

4.印发宣传资料。组织编制一批形式多样、内容丰富、贴近群众需要的海报、折页、小册子等宣传材料，在定点医药机构门诊大厅、医疗保障经办服务等人口密集场所显著位置广泛、长期摆放、播放。

5.公布一批典型案例。我们将通过医保局网站、医保公众号、新闻媒体，公布一批欺诈骗取医保基金的典型案例。

6.启动医保基金反欺诈宣教基地。建立长效机制，不间断加大对维护医保基金安全的宣传教育。宣教基地设置在市第一人民医院10号楼C栋五层。

另一方面，就是要贯彻落实好《条例》。我们将建立联合化、法治化、信息化监管机制，为《条例》更好的贯彻落实强化配套举措。

1. 建立联合化监管机制。《条例》明确医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等监管部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，并且医保部门可以会同有关部门开展联合检查。我们将按照《条例》规定，一是强化线索排查，加强跨部门数据共享，畅通线索移送渠道。3月底，我局已和市公安局联合发布了《关于开展意外伤害医保住院数据定期筛查工作的通知》（通医保办发〔2021〕14号），开展意外伤害医保住院数据和公安数据的定期比对，筛查异常数据，完善“医保+公安”部门联动机制。二是强化联动打击，严格按照《条例》及相关法律法规，加强部门协作配合，增强打击医保诈骗犯罪整体合力，形成高压态势。三是强化源头治理，对各类医保诈骗深入分析研判，及时发现隐患漏洞，加强源头防范，最大限度预防减少欺诈骗保事件的发生。同时我们还将加大欺诈骗保案件向纪检、公安部门移送的力度。

2. 建立法制化监管机制。加强依法监管，坚持惩戒失信、激励诚信原则，积极构建全领域、全流程的基金安全防控机制。一是严格执行处罚规定，《条例》明确医保行政部门实施监督管理可以采取的措施，并进一步丰富强化了法律惩治手段。我市将选定如东县开展行政执法试点工作，开展医保基金监管行政执法实践研究，进行经验总结，形成可复制的模式，在全市进行推广。二是严格落实行政执法“三项制度”，建立并推进案件查处全过程负责制；全面落实“双随机、一公开”监督检查制度。三是建立完善南通市医保基金监督检查执法人员名录库和检查对象名录库，公开、公正确定检查人员和被检查对象。

3. 建立信息化监管机制。运用信息技术手段为支撑，提高监管能力和水平，运用智能审核管理工具对定点医药机构、参保人进行智能审核，把违规行为控制在事前，防患于未然。一是推进南通市医保基金监管智能监控工作示范点建设，不断完善医保人脸识别AI视频平台、移动稽核平台、进销存系统，促进医保智能监控提质增效。二是充分运用视频监控、数据分析、人脸识别、互联网监管等技术手段打造全市医保智能监控“一张网”。三是加强基金监管社会监督，畅通举报渠道，公开打击欺诈骗保举报电话（59001300、59001568），在“南通医疗保障”微信公众号设立了“打击骗保”栏目，鼓励公众、法人或其他组织积极参与医保基金监督，保障基金安全。

今天，我就简要介绍这些，欢迎媒体记者朋友和社会各界对我市医疗保障工作提出宝贵的意见和建议，也希望你们成为《条例》宣传和医保基金监管的重要力量。谢谢大家！

陈春柳：

感谢徐超同志的介绍！下面，进入提问环节，各位记者朋友有感兴趣的问题，可以提问，提问时请报一下所代表的新闻机构。

南通电视台：对定点医疗机构出现“假病人”“假病情”等，根据条例怎么处理？

周斌：国家医保局提出要把整治“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保问题作为整治重点，我们南通提出了“四假”，主要是多了一个重点，即照护保险的“假服务”，《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，规定定点医药机构通过虚构医疗服务骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。

南通电台：《条例》出台后，协议管理和行政处罚的边界怎么划定？

陈艳：《条例》规定了定点机构在医保管理、基金使用方面的很多行为规范，将以往主要由协议管理的内容，纳入了行政监管和行政处罚范围。在具体处理上，边界如何划定，按照统筹规划、分步实施原则，将进一步出台条例释义、实施细则、行政裁量基准等配套规章和规范性文件，进行进一步明确。

陈春柳：

由于时间关系，如果记者朋友还有其他问题，可以在会后与我局相关同志交流。

《医疗保障基金使用监督管理条例》的颁布实施是践行以人民为中心发展思想的具体体现，对加快医疗保障法制建设、推动医疗保障领域依法行政具有深远影响，对医疗机构依法合规规范使用医保基金，医保部门用好管好老百姓的“救命钱”至关重要。市医保局将以开展集中宣传月活动为契机，在全市掀起“学条例、用条例、守条例”的热潮，引导各部门、各行业机构和参保人员切实履行职责义务，进一步织密扎牢基金监管防线。也请在座各位以及社会各界人士一如既往地关心支持医疗保障工作，积极营造全社会齐抓共管的良好氛围，推动我市医疗保障事业高质量发展，以优异成绩向建党100周年献礼。

本场新闻发布会就到这里，谢谢大家。