时间：2020年4月10日9：30

主题：打击欺诈骗保维护基金安全

地点：市政务中心北楼8楼会议室

发布人：市医疗保障局党组书记、局长张兵；

市医疗保障局党组成员、副局长顾忠贤；

市医疗保障局党组成员、副局长徐奔石；

主持人：市委宣传部常务副部长司祝建

司祝建：

各位媒体朋友、各位同志：

大家上午好！

欢迎大家出席由市政府新闻办举办的新闻发布会。

医保基金是人民群众的“保命钱”，是医疗保障制度可持续运行的“生命线”，医疗保障部门的首要政治任务就是维护医保基金安全。今天我们在此召开新闻发布会，由市医疗保障局向大家介绍全市基金监管相关情况，并回答大家感兴趣的问题。

出席今天发布会并在主席台就座的有：

市医疗保障局党组书记、局长张兵同志；

市医疗保障局党组成员、副局长顾忠贤同志；

市医疗保障局党组成员、副局长徐奔石同志；

参加本次新闻发布会还有各媒体新闻工作者，同时我们还特邀了人大代表、政协委员，社会监督员代表，市医疗保障局特聘专家代表，基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店代表，参保人员代表，有关行业协会、商会代表以及市医保局、医保中心相关负责人。

今天的新闻发布会有4项议程：

一是由张兵局长介绍打击欺诈骗保专项治理行动的相关情况。

二是由徐奔石副局长通报“打击欺诈骗保维护基金安全”专项治理行动的典型案例。

三是定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、医保药师的代表宣读诚信自律承诺书。

四是回答记者朋友的有关问题。

首先，请市医疗保障局党组书记、局长张兵为大家介绍“打击欺诈骗保维护基金安全”专项治理行动开展情况。

张兵：

各位媒体朋友、同志们：

大家上午好！今天，我们在这里举行“打击欺诈骗保维护基金安全”专项治理行动新闻发布会暨医药行业诚信自律承诺活动。首先，我代表南通市医疗保障局，向一直以来关心和支持医疗保障事业的领导、社会各界人士和媒体记者朋友们表示衷心的感谢。

医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，医疗保障基金更是所有参保人员的治病钱、保命钱。习近平总书记多次就医保基金安全作出重要批示，要求采取严密有效的措施，确保基金安全。今年1月13日，他在中纪委全会上强调“要坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制”。我局自去年1月组建以来，始终将维护基金安全作为首要政治任务，持续强化医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为。下面，我向大家简要通报去年全市打击欺诈骗保专项治理情况和今年基金监管工作打算。

一、去年全市打击欺诈骗保专项治理情况

我们在全市组织开展了“医疗保障基金监管年”活动，推进打击欺诈骗保专项行动，加大打击力度，巩固高压态势，确保了基金安全平稳运行。全年对全市4596家定点医药机构进行了全覆盖的现场检查，处理违法违规医药机构1903家，处理违法违规参保人员26名，共追回资金1536.96万元。我们的主要做法是加快“两项建设”、突出“三个强化”、坚持“四个用好”。

（一）加快“两项建设”

一是推进智能监控系统建设。去年5月，我市入选国家、省两级医保智能监控示范点试点城市。一方面，我们优化硬件、加强数据采集、完备知识库、完善监控规则等，强化了监控系统的软硬件建设；另一方面，开发建设视频AI平台，探索人脸识别和就医购药人员身份信息上传等功能，进一步推进智能监控系统建设，打造医保智能监控的“南通样板”。

二是加强基金监管队伍建设。强化全市基金监管人员培训，有效提升全市基金监管队伍的监管能力和水平。组建专职监管队伍，形成数据监控、视频监控、住院病历审核、现场稽核、举报投诉受理五个小组；海安市还组建了稽查大队；如皋市建立了分片区的专职监管队伍。此外，我们还选派了能力强、业务精的人员，参加国家医保局组织的全国飞行检查。

（二）突出“三个强化”

一是强化协议管理。进一步明晰了各定点医药机构的各项责任及违约处罚规则。对违反协议约定、蓄意骗取医保基金的行为坚决从严、从快、顶格处理。根据协议管理，全市处理医疗机构720家、零售药店1183家。

二是强化专业监管。规范行政监督检查，制定出台《南通市医疗保障基金监管行政监督检查规范（试行）》，对医疗保障基金监管行政监督检查的启动、检查以及处理做了进一步明确和规范。在监督检查中，我们邀请医疗专家参与检查，进一步提升了监管的专业化的水平。

三是强化联合监管。去年8月，我们联合卫健、公安、市场监管等部门开展了打击欺诈骗保专项治理百日活动，检查定点医疗机构28家、定点零售药店7家，发现的89个问题已按要求全部整改到位。12月，再次联合纪检、卫健、市场监管等部门对全市10家二三级医院的自查自纠情况进行“回头看”检查。

（三）坚持“四个用好”

一是用好舆论宣传手段。采取多种措施宣传解读医疗保障基金监管法律法规与相关政策，4月，邀请人大代表、政协委员、社会监督员、新闻媒体、参保人员代表等参加“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动；开展了医保政策“五进”宣传咨询活动；将每月的20日定为公众开放日，邀请参保人员、社会监督员等参观医保智能监控中心、照护服务中心；通过新闻发布会、媒体通气会等形式，及时发布我市打击欺诈骗保阶段性成果。全年，制作打击欺诈骗保的宣传海报5000余份，发放宣传折页10.6万份，曝光欺诈骗保典型案件8起，起到了强大的震慑作用。

二是用好举报奖励制度。我们高度重视线索举报查办工作，印发了《举报奖励实施细则》，畅通举报渠道，公开打击欺诈骗保举报电话（59001568、59001300），设立了24小时接受举报的录音电话，在“南通医疗保障”微信公众号增设了“打击骗保”栏目，鼓励公众、法人或其他组织积极参与医保基金监督，保障基金安全。对举报线索，组织人员认真核查、深挖细查，及时反馈核查结果。全年，全市受理医保举报线索91件，兑现举报奖励11000多元，位于全省第二。

三是用好信用管理办法。我市目前已建立一套涵盖所有定点药店、定点医疗机构及医保医师的基金监管信用等级体系，通过积分管理，对所有定点医药机构实行诚信服务等级动态分级、分类管理，并根据诚信服务等级设定了不同医保服务范围。对已查实的定点医药机构违法违规行为，通过信用记分，降级处理，强化定点医药机构“不敢违、不想违”的意识。

四是用好第三方力量。积极引入信息技术服务机构、商业保险机构等第三方专业力量参与稽核，充分发挥专业技术支持作用，建立健全数据筛查、病历核查等合作机制，实现基金监管关口前移、高效、精准。去年，市医保中心委托太平、中国人民健康保险股份有限公司开展外伤核查、大额费用等医疗费用外调1997件，涉及金额6683万元。此外，我们在全省率先组建了医疗保障专家团队，聘请医疗机构、行政机关、高等院校和社会监督等机构467名专家，参与医保制度设计、政策制定和基金监管等全流程工作。

二、今年基金监管工作打算

我市医保基金监管工作虽然取得一定成效，但还面临着新情况新挑战。随着城市化进程加快、人口流动成为常态，跨区域异地就医总人次、医疗费用、医保基金支付额度的不断上升等，都会对医保基金监管工作带来较大挑战。

今年，我市医保基金监管工作的总体思路是围绕“一条主线”、聚焦“两项重点”、突出“三个抓手”，做好基金监管工作。

（一）以“健全严密有力的基金监管机制”为主线

今年3月5日，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）中提出“健全严密有力的基金监管机制”。“严密、有力”是两个核心词，严密意味着“要织密扎牢医保基金监管的制度笼子”，有力则意味着“以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为”。2月，我们就组织梳理了医保政策、管理、服务过程中医保基金支出安全风险点14类75项，我们将在此基础上，完善管理制度、信息系统、监控规则等，进一步织密扎牢制度笼子。

（二）聚焦“源头治理、智能监控”两项重点

重点一：聚焦源头治理，推动行业规范。近年来，开展的打击欺诈骗保行动虽已形成“治标”之势，但离“治本”还有较大距离。治本，即源头治理，要从源头上杜绝基金流失，强化定点单位自我管理和规范，强化经办机构内控建设和基金收支管理。主要做好以下三个方面的工作：一是开展定点医疗机构自查自纠。4月份起在全市范围内开展定点医疗机构自查自纠工作，确保所有定点医疗机构全覆盖。二是推进医保经办机构自查自纠。坚决查处与医疗机构内外勾结欺诈骗保的行为。三是加强医保政策培训。开展医保政策分级分类培训，提高定点医药机构医保政策的知晓率和执行力，减少因医保和价格政策等理解掌握偏差而产生的违法违规行为发生。

重点二：聚焦智能监控，提升监管水平。围绕建立一套制度、一支队伍、一套系统，推进智能监控示范点试点建设。具体做好数据智能监控系统建设，进一步拓展监控功能，通过细化规则、优化模块，对医疗费用、医保服务行为的事前、事中预警分析和管理进行提档升级；探索建立与医院实验室、医学影像等信息系统实现对接的监控平台，实现全市二级以上医院院端监控系统全覆盖；建设药品进销存管理系统，通过系统对定点单位药品和耗材的数据信息与医保结算数据进行审核与比对，核查进销存情况；新增建设单病种结算费用监控，完善照护保险监控系统；强化视频监控系统建设，加快建设“人脸识别”平台，提升智能化水平，今年将选取40家定点单位（包括零售药店、社区卫生服务站以及血液透析病区、门诊放化疗等）开展试点。

（三）突出“行政监管、失信惩戒、社会监督”三个抓手

一是开展医保基金行政监管。充分运用飞行检查、重点事项检查、行政督查、行政执法、信用管理、社会监督、举报奖励等多种行政手段，加强基金监管，建立全方位、一体化的基金监管长效机制。推动基金监管执法信息公开透明、执法全过程记录、重大执法决定法制审核。推行“双随机、一公开”监管，规范基金监管执法，确保监督检查公开公平公正。加快多部门联合行动、一案多查、案件移交等联动工作机制的建立。今年，将开展不少于2次联合稽查、2-3次市内异地交叉检查，其中检查二三级医疗机构不少于14家次，确保各县（市）区全覆盖。

二是加大失信惩戒力度。2月，我局与市社会信用体系建设领导小组联合转发了《江苏省医疗保障定点医药机构失信行为惩戒暂行办法》，将医保基金使用行为纳入信用管理体系。通过失信名单公示、加大检查频次等失信惩戒措施，并结合协议管理、行政处罚、司法监察、追责问责、公开曝光等惩处手段，坚持“零容忍”，对失信机构形成合围之势，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。

三是拓展社会监督渠道。目前的欺诈骗保行为“点多面广链条长、行为隐秘监管难”，亟需社会力量共同参与基金监管，共同维护基金安全，尽快形成“共建、共治、共享”的局面。今年，我们将继续邀请医保专家库成员、行风监督员等参加检查，联合苏州、无锡、上海等城市，以“飞行检查”的形式开展异地互查，切实提升基金监管水平，打击欺诈骗保行为。

本月，我们在全市范围内开展的“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动，主要活动形式可概括为“五个一”：第一个“一”：制发一批宣传材料。紧密结合医保工作实际，组织编制一批形式多样、内容丰富、贴近群众需要的海报、折页、小册子等宣传材料，制作《给参保人员的一封信》，在定点医疗机构门诊大厅、定点零售药店结算柜台等显著位置张贴、发放。第二个“一”：制作一个打击欺诈骗保宣传片。结合南通文化特色，创作一个群众喜闻乐见、深入人心、通俗易懂的打击欺诈骗保宣传片。第三个“一”：专设一个“打击欺诈骗保”栏目。通过医保局官网设立专栏，发布基金监管相关政策法规、宣传月期间相关工作动态以及我市已经查实的典型欺诈骗保案例。第四个“一”：签订一批防范欺诈骗保承诺书。联合行业协会组织定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、医保药师签订防范欺诈骗保诚信自律承诺书。第五个“一”：组织一个媒体专版专栏。邀请报刊、电台、电视台组织专版、制作专辑等扩大宣传活动影响。通过宣传月活动，充分发动人民群众参与“基金保卫战”，引导公众正确认知和主动参与基金监管工作，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围，让我们每一位参保人员成为医保基金监管员，共同推动医保基金安全稳健、高效运行。

今天，我就简要介绍这些，欢迎媒体记者朋友和社会各界对我市医疗保障工作提出宝贵的意见和建议，也希望你们成为我们医保基金监管重要力量。谢谢大家！

司祝建：

感谢张局长的介绍！接下来，请市医疗保障局副局长徐奔石通报“打击欺诈骗保维护基金安全”专项治理行动典型案例。

徐奔石：

下面通报“打击欺诈骗保维护基金安全”专项治理行动典型案例。

一、关于定点医疗机构欺诈骗保的典型案例

案例1：港闸区幸福街道闸郊社区卫生服务站收集留存社保卡骗取医保基金，根据相关规定，作出以下处理：1.暂停医保服务一个月；2.信用记分20分；3.追回收集留存参保人员社会保障卡相关费用8575.2元，并处违约金17150.4元。

案例2：海安市中医院肿瘤科将不符合单病种住院的患者按单病种收住院骗取医保基金，根据相关规定，作出以下处理：1.追回违规费用；2.中止主治医师为参保人员提供医疗服务15天；3.中医院对2019年9月1日之后的单病种病人进行自查并书面上报自查情况。

案例3：如皋车马湖医院骗取医保基金，根据相关规定，作出以下处理：1.自2019年10月29日起，暂停医保结算一个月；2.扣除违规费用5887.09元；3.扣除违约金50000元；4.扣除2019年考核分值41分；5.扣除涉案医保医师2019年考核分值20分，并取消医保医师资质。

案例4：如皋皋南医院病历记载内容与实际不符骗取医保基金，根据相关规定，作出以下处理：1.自2019年11月5日起，暂停医保结算三个月；2.扣除违规费用6439.68元；3.扣除违约金50000元；4.扣除2019年考核分值8分；5.扣除涉案医保医师20分，取消医保医师资质。

案例5：如皋葛市医院核销减免个人负担费用，诱导参保人员住院骗取医保基金，根据相关规定，作出以下处理：1.扣除违规费用80284.3元；2.扣除违约金60000元；3.扣除2019年考核分值26分；4.涉案医保医师各记5分，自2019年11月4日起暂停医保医师资质三个月。

案例6：海门睛明眼科医院将医保病人个人自付部分变通为少付骗取医保基金，根据相关规定，作出以下处理：1.要求海门睛明眼科医院自查自纠，限期整改，整改期限一个月，并作出书面整改意见；2.追回本次稽查中的违规费用48431.92元，并处违约金96863.84元，合计145295.76元。

案例7：启东市第六人民医院骗取医保基金，根据相关规定，作出以下处理：1.追回拒付违规费用60576.56元，扣除违约金额14115.31元；2.对单位负责人进行诫勉谈话；3.责令立即纠正，限期整改。

二、关于定点零售药店欺诈骗保的典型案例

案例8：南通市隆洋药店药品进销存不符骗取医保基金，根据相关规定，作出以下处理：1.信用记分2分；2.追回药品进销存不符相关费用16049元，并处违约金5000元。

案例9：如东健桥康福药店以药换保健品骗取医保基金，根据相关规定，作出以下处理：1.退回以药换保健品违规费用710元，支付违约金10000元；2.暂停医保服务一个月；3.按定点零售药店考核扣分标准扣20分。

案例10：如东海河滩药店收集留存社保卡骗取医保基金，根据相关规定，作出以下处理：1.退回违规费用27497.6元，支付违约金27497.6元；2.暂停医保服务三个月；3.按定点零售药店考核扣分标准扣20分。

案例11：如东县宁宁药店空划记账骗取医保基金，根据相关规定，作出以下处理：1.退回违规费用4944元，支付违约金20000元；2.暂停医保服务三个月；3.按定点零售药店考核扣分标准扣20分。

案例12：启东仁德大药房以药易药、以药易保健品骗取医保基金，根据相关规定，作出以下处理：1.暂停医保服务六个月；2.追回以药易药，以药易保健品费用5326元，扣除违约金15334.92元。

案例13：通州仁寿大药房连锁有限公司金沙药店留存医保卡无服务对象刷卡骗取医保基金，根据相关规定，作出以下处理：1.限期暂停整改；2.追回违规费用1507元，处违约金10000元；3.信用记分3分。

司祝建：

谢谢徐局长，下面，有请医药行业代表宣读诚信自律承诺书。

首先，请南通大学附属医院副院长景春平上台宣读《定点医疗机构防范欺诈骗保承诺书》。

景春平：

我是南通大学附属医院副院长景春平，在此，我郑重承诺：

严格遵守《中华人民共和国社会保险法》、国家、省和南通市有关医疗保障基金监管相关政策规定，切实履行“南通市基本医疗保险定点医疗机构服务协议”，不断完善单位内部医保管理制度，强化合法合规为民服务理念，确保提供合法、合规、合理的医保服务。坚决抵制欺诈骗保行为，坚决服从医保部门监督管理，不断强化医保服务医师管理，全力维护医保基金安全。若本单位有欺诈骗保违法行为，一律严肃处理，绝不姑息,并接受相关部门作出的处理处罚决定、承担相应的法律责任。

承诺人：景春平，2020年4月10日。

司祝建：

下面，请上海华氏大药房南通连锁有限公司总经理杨伟宽上台宣读《定点零售药店防范欺诈骗保承诺书》。

杨伟宽：

我是上海华氏大药房南通连锁有限公司总经理杨伟宽，在此，我郑重承诺：

1、严格遵守《中华人民共和国社会保险法》、国家、省和南通市有关政策规定，切实履行“南通市基本医疗保险定点零售药店服务协议”，建立健全内部医保管理制度，强化合法合规为民服务理念，牢固树立依法经营意识。

2、规范医保药品购进、销售和存储，确保真实、准确、完整地上传医药费用数据，采取切实有效措施提升技防手段,加强预警防控，并做好监控及存储设备的日常维护工作，保留必要的期限，积极配合医保部门调取数据。

3、坚决抵制欺诈骗保行为，坚决服从医保部门监督管理，不断强化医保服务药师管理，全力维护医保基金安全。若本单位内部发现违规行为，一律严肃处理，绝不姑息。

本单位如有欺诈骗保违法行为，愿接受相关部门作出的处理处罚决定、并承担相应的法律责任。

承诺人：杨伟宽，2020年4月10日。

司祝建：

请南通市第一人民医院神经内科副主任医师周永上台宣读《定点医疗机构医保医师防范欺诈骗保承诺书》。

周永：

我是南通市第一人民医院神经内科副主任医师周永，在此，我郑重承诺：

认真学习《中华人民共和国社会保险法》及国家、省和南通市有关政策法规，严格遵守南通市基本医疗保险定点医疗机构医保医师从业规定，服从本单位医保管理制度，确保行为规范。

认真执行医保政策，加强对参保人员就医行为的管理，切实履行医保协议各项要求，坚决杜绝虚构服务、虚记费用等有损基金安全的违法违规行为，积极营造风清气正的医保服务环境，为广大参保人提供合法、合规、合理的医保服务，维护医保基金安全。同时，对身边的欺诈骗保行为进行监督，一经发现立即制止并上报医保部门，绝不隐瞒。

在工作中必将严格遵守，自觉接受社会各界监督，如有违反相关规定的行为，本人愿接受相关部门作出的处理处罚决定、并承担相应的法律责任。

承诺人：周永，2020年4月10日。

司祝建：

最后，请南通诚信大药房连锁有限公司执业药师吕云上台宣读《定点零售药店医保药师防范欺诈骗保承诺书》。

吕云：

我是南通诚信大药房连锁有限公司执业药师吕云，在此，我郑重承诺：

1、认真学习《中华人民共和国社会保险法》、国家、省和南通市有关政策法规，严格遵守南通市基本医疗保险定点医疗机构医保药师从业规定，服从本单位医保管理制度，确保行为规范。

2、认真执行医保政策，加强对参保人员购药行为的管理，切实履行医保协议各项要求，为广大参保人提供合法、合规、合理的医保药品零售服务。

3、坚决杜绝盗刷医保卡、串换物品等有损基金安全的违法违规行为，积极营造风清气正的医保服务环境，维护医保基金安全，同时，对身边的欺诈骗保行为进行监督，一经发现立即制止并上报医保部门，绝不隐瞒。

在工作中必将严格遵守，自觉接受社会各界监督，如有违反相关规定的行为，本人愿接受相关部门作出的处理处罚决定、并承担相应的法律责任。

承诺人：吕云，2020年4月10日。

司祝建：

现在，进入提问环节，各位记者朋友有感兴趣的问题，可以提问，提问时请报一下所代表的新闻机构。

记者提问：

中国日报：通报的案例都是对定点医药机构进行处理，请问如果发现参保人员盗刷社保卡等行为，将面临怎样的处罚？

徐奔石：

一旦发现参保人员违规行为，根据《南通市医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》第二十条规定，将追回违规费用，并视情节暂停医保直接刷卡结算1~6个月。

涉及欺诈、伪造证明材料或者其它手段骗取医疗保险基金和待遇的，根据《社会保险法》第八十八条规定、全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释，将责令退回骗取的医疗保险费用，依法处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；情节恶劣、构成犯罪的，移交司法部门，以诈骗罪依法追究刑事责任。

南通电视台：能否简要介绍一下目前我市医保失信惩戒等信用体系建设情况？

徐奔石：

我市已建立一套涵盖所有定点药店、定点医疗机构及医保医师的基金监管信用等级体系。将定点药店诚信等级分为A、B、C共3个等级，把定点医疗机构分为A、B、C、未定级共4个等级，通过积分管理，对所有定点医药机构实行诚信服务等级动态分级、分类管理，并根据诚信服务等级设定了不同医保服务范围。根据《南通市医疗保险服务医师管理暂行办法》，对医保医师实现了准入管理、记分考核、违规处理管理制度，建立了医保医师管理体系。今年2月份，出台了定点医药机构失信惩戒办法，明确了对定点医药机构进行一般失信和严重失信的认定和惩戒，进一步加强了定点医药机构医保信用体系建设。

南通报业：请问作为参保人员，有哪些是力所能及维护基金安全的行为？

徐奔石：

医保基金是参保人员的保命钱，滥用骗取医保基金是违法违规行为，这里，我们呼吁参保人员：

1.要妥善保管和规范使用社保卡，实名就医，珍惜和维护自身医疗保障权益；

2.发生社保卡丢失时，要及时办理挂失和补办手续，避免个人权益被他人盗用、冒用；

3.就诊买药时，要仔细核对收费清单和销售票据，若治疗项目或药品与票据不一致，并要求定点医药机构改正，若医疗机构拒不改正，及时向医保部门举报。

司祝建：

由于时间关系，记者提问环节就安排到这里。如果记者朋友还有其他问题，可以在会后与市医疗保障局的相关同志进行交流。

打击欺诈骗保，维护基金安全，事关人民群众切身利益，更是维护社会稳定和国家长治久安的重要举措。希望市医疗保障局继续以高压态势加强医疗保障基金监管，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保行为，切实守护好老百姓的“保命钱”；也请在座各位以及社会各界人士一如既往地关心支持医疗保障工作，营造全社会共同关注、积极参与、全力支持医保基金监管的良好氛围。

本场新闻发布会就到这里，谢谢大家！