根据市政府规范性文件修订计划，依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险经办条例》《江苏省医疗保障条例》等法律法规及《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》，起草了《南通市医疗保障办法》（征求意见稿），分别于2023年10月，2024年1-6月间多次召开医保系统座谈会，于7月份组织多场参保人员、参保单位、定点机构、定点药店代表座谈会，并已征求省医保局，市级各相关部门意见。现就这次《办法》起草、修改的思路和上级的相关要求作简要说明。 一、关于修订项目 《江苏省行政规范性文件管理规定》第八条规定，制定行政规范性文件，应当严格控制行政规范性文件的数量。内容相近的行政管理事项，应当合并后制定行政规范性文件。目前市政府制发涉及基本医疗保险职责的共两个规范性文件，包括：《南通市职工医疗保险办法》（通政规〔2015〕4号）、《南通市居民基本医疗保险办法》（通政规〔2015〕5号），上述两个文件制定的背景、上位依据与当前实际均有较大的变化，有必要进行修订。同时，两个办法之间既存在参保对象（职工医保与生育保育合并实施）、待遇享受（居民医保与生育费用）等关联性，也存在参保登记、费用征缴、经办服务、基金监管等方面相通的管理、服务事项，因此，考虑对职工医保、居民医保两个《办法》合并修订。同时，同时新《办法》也是贯彻《江苏省医疗保障条例》的要求，因此，参照《条例》的框架结构组织起草。 二、关于文件名称 《江苏省行政规范性文件管理规定》明确，行政规范性文件的名称可以根据需要称“决定”“办法”“规定”“意见”“通告”等，但不得称“法”“条例”。因此，经司法部门指导，建议应用“办法”，同时，因本次修订，内容包含多层次的医疗保障体系，因此取消了“基本”的表述。此外，也借鉴了《宿迁市医疗保障办法》《舟山市医疗保障办法》《深圳市医疗保障办法》。 三、《办法》的主要特点 （一）新《办法》是对《江苏省医疗保障条例》的贯彻和细化，职责权限更加清晰，涵盖内容更加系统完善。《条列》赋予14个方面设区市人民政府的职责均在《办法》中作了明确，另外赋予7个方面统筹地区医疗保障行政部门的职责也在《办法》中具体明确。在内容上，从原来的《办法》仅局限于基本医疗保险范畴，拓展到大病保险、医疗救助及其他补充医疗保障，涵盖内容更加系统完善，符合医疗保障事业新的发展要求。 （二）新《办法》对县区属地责任和部门协同管理责任进行了界定。如：明确了“市级统筹、属地管理、分级负责”和“基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统”六个统一的管理原则，强化了“收支平衡、略有积余、防范风险，科学确定筹资水平，均衡各方缴费责任，确保基金可持续”的基金收支管理责任，有利于促进医保规范管理和保障基金安全运行。 （三）新《办法》与原《办法》相比，管理服务保障更加精细。明确了多层次的医疗保障体系，就医结算管理的规范，医疗保险基金的风险管控，定点医疗机构规范使用医保基金的责任，医保公共服务网点建设和服务要求，医保基金的跨部门协同监管机制等更加明晰具体的要求，有据可依，有章可循。 四、《办法》的主要内容 《办法》共分12章、64条，分为四个部分，内容如下： 第一部分，总则（共一章5条）。主要明确了《办法》的适用范围、管理的基本原则、各级政府和相关部门单位的职责。 第二部分，医疗保障体系（共分为五章29条）。其中：职工基本医疗保险共11条，主要明确职工基本医疗保险筹资及待遇政策；居民基本医疗保险共5条，主要包括居民基本医疗保险筹资及待遇政策；大病医疗保险共3条，主要包括职工大病保险和城乡居民大病保险的筹资及待遇政策；医疗救助共5条，主要包括医疗救助对象及救助政策；其他医疗保险共5条，主要包括补充医疗保险及商业医疗保险、医疗互助、罕见病保障、长期护理保险。 第三部分，医保管理（共分五章26条）。其中：医疗保险基金共3条，主要包括会计制度、专户管理、风险管控、个人账户支付范围；就医结算管理共5条，主要包括目录管理、定点医疗机构处方管理、就医结算、门特认定备案等；医药服务管理共9条，主要包括定点申请、协议管理、定点医疗机构职责、医药服务从业人员职责、异地就医管理、价格收费、支付改革等；医疗保障公共服务共4条，主要包括服务网点建设、服务事项、咨询服务、信息保密等；监督管理共5条，主要包括监督体系、监管机制、举报投诉、信用监督等。 第四部分，附则（4条）。包括：明确了医疗保障部门根据本《办法》制定实施细则、文件的有效期及原文件废止情况。