南通市医疗保险住院费用按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费管理办法（征求意见稿）

第一章 总则

第一条 为推动建立管用高效的医保支付机制，进一步强化基本医疗保险基金管理，合理控制医疗费用增长，提升医保基金使用效能，根据中共中央 国务院《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（中发〔2020〕5号）、国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）、江苏省政府办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（苏政办发〔2018〕6号）、江苏省医疗保障局《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（苏医保发〔2022〕1号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条 南通市定点医疗机构医疗保险住院费用实施总额预算管理下按疾病诊断相关分组（以下简称“DRG”）点数法付费，实施精神类、康复类疾病按床日付费的定点医疗机构暂不纳入DRG点数法付费范围。全市基本医疗保险参保人员（不包含离休人员和二等乙级以上革命伤残军人）本地发生的住院费用（不含生育保险费用）纳入DRG点数法付费管理，市外异地就医病例暂不纳入。

根据信息化建设情况，逐步将实施按床日付费的定点医疗机构纳入DRG点数法付费范围。

第三条 DRG点数法付费实行市级统筹，按照总额管理、年初预付、月度预结、年终决算原则，执行全市统一的疾病分组和基准点数。

第四条 全市所有符合条件的开展住院服务的定点医疗机构纳入DRG点数法付费范围，，原则上按照住院病种数不低于90%、入组结算率不低于90%和住院医保基金不低于70%，实现四个全覆盖。未纳入DRG付费覆盖范围的，暂按原医保结算办法结付。

第五条 参保人员医疗保险待遇不受本办法影响。

第二章 总额预算

第六条 总额预算根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则合理编制。职工医疗保险基金和居民医疗保险基金分别单独编制，独立核算。

第七条 一级（含无等级）医疗机构（不包括实施医疗保险基金总额付费管理的紧密型县域医共体成员单位）继续执行各地医疗保障部门下达的医疗保险基金总量指标。

实施医疗保险基金总额付费管理的紧密型县域医共体仍按照“结余考核留用，合理超支分担”原则确定医疗保险基金总额付费指标。

对二级及以上定点医疗机构（不包括实施医疗保险基金总额付费管理的紧密型县域医共体成员单位）实施DRG点数法付费总额预算管理，DRG点数法付费总额预算产生办法：结合年度基金收支计划的基本医疗保险、大病医疗保险和职工住院自费补充保险基金预算，按照《南通市基本医疗保障基金总额管理办法（试行）》（通医保办发〔2022〕10号）规定，预留部分需要单独结算管理（除市内异地就医医疗费用中统筹支付的费用）和未纳入DRG点数法付费管理的费用支出后，根据基金运行情况分别确定DRG付费试点医疗机构的职工和居民总额预算指标，各DRG付费试点医疗机构的职工和居民总额预算指标汇总形成职工和居民DRG点数法付费总额预算指标。视基金运行情况，点数法总额预算指标逐步覆盖其他基金和应用到按床日付费等其他付费方式。

每年4月底前，各县（市、区）医保部门应确定本地DRG付费医疗机构当年总额预算指标。市医保中心负责确定市本级年度总额预算指标，指导各地医保部门合理确定DRG点数法付费总额预算指标。

第八条 建立“结余留用、超支不补”的激励约束机制。全市DRG医保基金预算总额确定后，原则上年内不作调整。对于确因政策调整、不可抗力等客观因素，导致当年医保基金支出发生重大变动的，总额预算按照规定程序给予合理调整。

第三章 病组管理

第九条  全市统一执行国家颁布的疾病分类编码、手术操作编码、诊疗项目编码、药品分类编码、医用耗材编码、病案首页、医保结算清单等标准。

第十条 根据国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范、CHS-DRG分组方案，以医疗机构历史医保结算清单数据为基础，经市DRG付费改革专家组评估论证，确定本市DRG细分组方案。

第十一条 建立DRG分组动态调整机制，参照国家更新的技术规范、分组方案版本，结合我市DRG分组及付费运行管理情况，经市DRG付费改革专家组评估论证后，及时调整完善本地分组方案。DRG病组原则上每年优化调整一次，优化调整幅度控制在现有病组的5％以内。DRG本地分组方案确定和调整工作由市级医保经办机构具体负责，报市级医疗保障行政部门批准后执行。

第十二条 病组管理。DRG病组分为稳定病组和不稳定病组，其中组内例数＞5例且CV（组内变异系数）≤1的为稳定病组，组内例数≤5例或CV（组内变异系数）＞1为不稳定病组。稳定病组中的病例分为高倍率病例、低倍率病例、正常病例。

（一）高倍率病例：

1．在基准点数≤100点的DRG病组中，住院总费用≥近三年全市该DRG病组次均费用3倍的病例；

2．在基准点数＞100点且≤200点的DRG病组中，住院总费用≥近三年全市该DRG病组次均费用2.5倍的病例；

3．在基准点数＞200点且≤300点的DRG病组中，住院总费用≥近三年全市该DRG病组次均费用2倍的病例；

4．在基准点数＞300点且≤500点的DRG病组中，住院总费用≥近三年全市该DRG病组次均费用1.5倍的病例；

5．在基准点数＞500点的DRG病组中，住院总费用≥近三年全市该DRG病组次均费用1.3倍的病例。

（二）低倍率病例：住院费用低于近三年全市该DRG病组次均费用0.5倍的病例。

（三）正常病例：除高倍率病例、低倍率病例之外的其他入组病例。

第四章 点数管理

第十三条 DRG病组基准点数、差异系数以全市为单位进行测算，以历史发生的治疗疾病的合理住院费用为主要依据。基准点数和差异系数测算，使用的前三年费用权重占比确定为3：3：4，可根据实际付费情况对权重占比进行适当调整。2024年按照按照2:4:4的权重比进行测算。

因药品、耗材集中采购或者医疗服务项目价格调整、国谈药使用等，当年不调整相应DRG病组基准点数和差异系数，后续调整要统筹考虑成本变化，科学合理调整。

第十四条 基准点数、差异系数根据实际情况原则上每年集中调整一次，调整工作原则上应于当年1月开始，3月底前结束，调整后的基准点数、差异系数从当年1月起生效。

集中调整工作结束后，医疗机构对本单位DRG病组有异议的，可按规定向属地医保经办机构提出动态调整申请符合规定的动态调整自当年1月起生效。

调整工作由市级医保经办机构具体负责，报市级医疗保障行政部门批准后执行。

第十五条 DRG病组基准点数按以下办法确定。

各DRG病组基准点数=该DRG病组住院次均费用÷全部DRG病组住院次均费用×100（计算结果保留4位小数）。DRG病组住院次均费用以近三年历史数据为主要依据。

第十六条 按照三级甲等（综合、中医）、三级其他、二级甲等（综合、中医）、二级其他、一级（含无等级）5个等级确定DRG病组级别差异系数。

各DRG病组级别差异系数=本级别所有医疗机构的该DRG病组住院次均费用÷全市该DRG病组住院均次费用（计算结果保留4位小数）。该级别所有医疗机构的某DRG病组总病例数≤10例时，则该DRG病组该级别差异系数优先按相邻上一级别的级别差异系数确定，上一级别的级别差异系数不存在的按相邻下一级别的级别差异系数确定。某DRG病组各级别差异系数均无法确定的，设置为1。

对同一DRG病组，下级医疗机构的级别差异系数原则上不得高于上级医疗机构的级别差异系数。当同一DRG病组级别差异系数存在倒置情形时，由两个级别之间所有级别所有医疗机构的所有病例数据测算差异系数，作为所涉及医疗机构级别的级别差异系数，以此类推。

第十七条 一级（含无等级）医疗机构的各DRG病组差异系数按照对应DRG病组的级别差异系数确定。二级及以上医疗机构的DRG病组差异系数按以下办法确定。

各医疗机构的某DRG病组差异系数=各医疗机构某DRG病组住院均次费用÷全市某DRG病组住院均次费用（计算结果保留4位小数），经与同级别差异系数的1.2倍值、相邻上一级别差异系数的1.1倍值进行比较，按三者中最小值确定。当三者中的最小值＜该DRG病组级别差异系数时，或者医疗机构该DRG病组总病例数≤10例时，以该DRG病组级别差异系数作为医疗机构该DRG病组的差异系数。

对照国家CHS-DRG分组方案，我市缺失的DRG病组差异系数暂定为1。

第十八条 支持分级诊疗制度落实，遴选部分临床诊疗成熟、技术差异不大、医疗费用稳定的病组作为基础病组，逐步取消差异系数，推动实现同病同价。

第十九条 具体病例的结算点数按如下方式计算：

1. 稳定病组正常病例点数=对应的DRG病组基准点数×DRG病组差异系数（计算结果保留4位小数）。

2．非稳定病组、QY组病例、无法入组已有DRG病组的病例，其点数=该病例实际发生医疗费用÷全部DRG病组住院次均费用×100（计算结果保留4位小数）。

3．高倍率病例点数=对应的DRG病组基准点数×DRG病组差异系数+核准追加点数。其中核准追加点数=核准追加倍数×对应DRG病组基准点数，核准追加倍数=该病例实际发生医疗费用÷近三年全市该DRG病组住院次均费用-高倍率判定界值。

4. 低倍率病例点数=该病例实际发生医疗费用÷全部DRG病组住院次均费用×100（计算结果保留4位小数），最高不超过该病例对应DRG病组的基准点数。

5. 第二十条 建立特例单议制度。对于实际资源消耗与病组（病例）平均费用偏离比较大的，建立特例单议工作机制，由医保经办部门按规定对符合条件的病例费用在年终清算时予以调整。定点医疗机构特病单议病例（包括高倍率病例等）数控制在该医疗机构运用DRG支付病例总数的3‰，经定点医疗机构申报，属地医保经办机构审核后，按规定进行医保结算。对设有国家、省、市级急诊急救“五大中心”的医疗机构，在特病单议病例数占比方面给予适当支持。

第二十一条 建立符合康复医疗临床特点的支付机制。针对康复医疗方案复杂、病程长、连续性服务要求高的特点，对重症康复病例DRG付费予以支持。

第二十二条 建立创新支付机制。支持新技术、新材料、新药品临床应用，满足参保患者多样化医疗需求。

第二十三条 建立中医优势住院病种按疗效价值付费机制。支持中医适宜技术发展，根据中医药服务特点，选择适宜病种开展按疗效价值点数法付费。

第五章 费用结算

第二十四条 按照年初预付、月度预结、年终决算方式，建立健全及时高效的医疗机构费用结算拨付机制，保障医疗机构正常运转。年初预付按照现行基金预付办法执行。

市级医保经办机构指导各地医保经办机构对定点医疗机构开展月度预结和年终决算。

第二十五条 实施医疗保险基金总额付费管理的紧密型县域医共体中，所有符合条件且具备住院资质的定点医疗机构，全部纳入DRG点数法付费范围，执行全市统一的DRG细分组方案。医共体成员单位的医保基金月度结算执行DRG月度预结有关规定，年度决算仍按照“结余考核留用，合理超支分担”原则实行医疗保险基金总额付费管理。“结余考核留用，合理超支分担”应与医共体成员单位DRG月度预结和DRG支付改革绩效评价情况相挂钩。第二十六条 月度预结：

（一）病例管理

医疗机构原则上应在自参保患者出院结账次日起5个工作日内完成住院病例的医保结算清单等相关数据信息上传工作。上月数据的上传工作最迟不超过本月7日（节假日顺延，下同）。月度预结时，未在规定时间内完成病例结算清单上传且无合理理由的病例，于年度决算时扣除50%应得点数。年度决算前，未按规定时间上传结算清单且无合理理由的病例，年度决算后统一不予结算。DRG信息系统质控不过关且无合理理由的病例按0点计算。

医保经办机构应在每月7日后，及时固化医疗机构上传的上月数据，于本月20日前，对医疗机构上传的医保结算清单完成分组结果确认，确定月度预结方案。

（二）月度预结点值

在二级及以上定点医疗机构（不包括实施医疗保险基金总额付费管理的紧密型县域医共体成员单位）范围内，确定DRG付费月度预结点值。月度预结点值=（当月所有医疗机构住院实际发生总费用-当月所有医疗机构住院基本医疗保险基金实际发生数-当月所有医疗机构住院大病医疗保险基金实际发生数-当月所有医疗机构职工住院自费补充保险基金实际发生数+当月DRG付费基金预算总额）÷当月住院病例预结总点数。

1．某月DRG付费基金预算总额=年度DRG点数法付费总额预算总额中各项基金总额×上年度该月全市住院总费用占全年全市住院总费用的比重。如遇重大政策调整、疾病爆发等突发状况，可以结合实际调整月度住院总费用比重。

2．月度住院病例预结总点数=所有二级及以上定点医疗机构（不包括实施医疗保险基金总额付费管理的紧密型县域医共体成员单位）当月收治本地参保患者全部住院病例预结总点数之和。医疗机构住院病例指按点数法付费病例（下同）。

稳定病组正常病例、非稳定病组病例、QY组病例、无法入组已有DRG病组的病例、高倍率病例、低倍率病例预结点数按本办法第十九条计算。

（三）月度预结费用

医疗机构月度预结费用=（该医疗机构月度住院病例预结总点数×月度预结点值-医疗机构月度实际应收总费用）×预拨比例。

医疗机构月度实际应收总费用=医疗机构月度住院实际发生总费用-医疗机构月度基本医疗保险基金实际发生数-医疗机构月度大病医疗保险基金实际发生数-医疗机构月度职工住院自费补充保险基金实际发生数。

月度预结结付率≥100%的按结付率100%结算，结付率＜100%的按实际结付率结算。月度预结的预拨比例暂定为95%，预留5%用于年度考核。医疗机构月度预结原则上应于当年度DRG核心要素和总额预算指标等确定后进行，相关要素未确定前，应按规定对医疗机构进行基金预付，及时反馈相关数据指标，不影响医疗机构正常运行。

第二十七条 年终决算：

市级医保经办机构可以根据DRG点数法付费年度实际运行情况对DRG核心要素进行调整，经专家论证、对外公示无异议，报市级医疗保障行政部门审批同意后执行。医保经办机构制定年终决算方案，并经同级医疗保障行政部门审定同意后对各定点医疗机构的住院病组结算费用进行决算。年终决算时按规定落实中医优势住院病种、新技术新材料新药品临床应用、DRG支付改革绩效评价结果应用等医保支付政策。决算年度为当年1月1日至12月31日，病例以出院结算时间为准，决算、拨付工作原则上应于次年4月底前完成，最迟不得超过5月底。各定点医疗机构DRG点数法年终决算拨付费用按照以下方法计算：

（一）年度决算点值

在二级及以上定点医疗机构（不包括实施医疗保险基金总额付费管理的紧密型县域医共体成员单位）范围内，确定DRG付费年度决算点值。年度决算点值=（全年所有医疗机构住院实际发生总费用-全年所有医疗机构住院基本医疗保险基金实际发生数-全年所有医疗机构住院大病医疗保险基金实际发生数-全年所有医疗机构职工住院自费补充保险基金实际发生数+年度DRG付费基金决算总额）÷年度决算总点数。年度DRG付费基金决算总额=年度DRG点数法付费总额预算总额中各项基金总额±年度决算调整额。

在二级及以上定点医疗机构（不包括实施医疗保险基金总额付费管理的紧密型县域医共体成员单位）范围内确定年度决算总点数，年度决算总点数=所有医疗机构月度核准总点数之和+所有医疗机构年度特例单议核准追加点数之和+所有医疗机构年度中医住院优势病种核准追加点数之和+所有医疗机构年度新技术新材料新药品临床应用核准追加点数之和+所有医疗机构DRG支付方式改革绩效评价结果应用点数调整之和。

（二）医疗机构年度决算费用拨付

各医疗机构（不包括实施医疗保险基金总额付费管理的紧密型县域医共体成员单位）年度决算费用=该医疗机构年度核准总点数×年度决算点值-医疗机构年度实际应收总费用-累计月度已拨付费用+月度预留总额年度考核应用后拨款。医疗机构（不包括实施医疗保险基金总额付费管理的紧密型县域医共体成员单位）年度实际应收总费用=医疗机构年度住院实际发生总费用-医疗机构年度基本医疗保险基金实际发生数-医疗机构年度大病医疗保险基金实际发生数-医疗机构年度职工住院自费补充保险基金实际发生数。

各医疗机构年度核准总点数=该医疗机构月度核准总点数之和+该医疗机构年度特例单议核准追加点数+该医疗机构年度中医住院优势病种核准追加点数+该医疗机构年度新技术新材料新药品临床应用核准追加点数+该医疗机构DRG支付方式改革绩效评价结果应用点数调整。

实施医疗保险基金总额付费管理的紧密型县域医共体年终决算时按照“结余考核留用，合理超支分担”原则实行医疗保险基金总额付费。其他医疗机构“双通道”单独支付管理药品补偿（年度决算按实际费用折算点数的病例，不纳入“双通道”单独支付管理药品补偿范围）后，实际年终决算结付率原则上不高于110%，可根据年度医保基金运行情况，经市级医疗保障行政部门同意后，对最高结付标准进行适当调整。实际年终决算结付率＞最高结付标准的，按最高结付标准结算；实际年终决算结付率≤最高结付标准的，按实际年终决算结付率结算；实际年终决算结付率＜100%的，可视医保基金年度运行情况，对中医类、儿科类、传染病类、精神疾病类等专科医疗机构给予适当补偿，最多补偿至100%。具体补偿方案由市医保中心制定，报经市级医疗保障行政部门审批同意后执行。

一级（含无等级）医疗机构应执行各地医疗保障部门下达的医疗保险基金总量指标且年终决算结付率不超过最高结付标准。

实施DRG点数法付费总额预算管理的定点医疗机构年度决算费用拨付，原则上按照基本医疗保险基金、大病医疗保险基金和职工住院自费补充保险基金年度预算总额所占权重，分别拨付年度决算费用。

第六章 监督管理

第二十八条 各级医保、卫生健康、财政等部门要按各自职责，加强对DRG点数法付费工作的组织领导和监督管理。医保部门要强化运行监测和政策研究，进一步完善我市DRG点数法付费制度体系，监督指导支付方式改革推进工作。卫生健康部门要加强医疗卫生机构服务能力建设，推进医疗机构加强临床路径管理，结合DRG相关指标优化对医疗机构的绩效评价，完善考核办法。财政部门负责审核全市医保基金预算及执行管理，统筹安排医保支付方式改革工作相关资金。

第二十九条 医保经办机构应进一步健全完善定点医疗机构的DRG支付改革技术评价与争议处理机制，加强专业专家队伍建设、评议机制建设，支撑病组、基准点数和差异系数等核心要素动态调整，形成与医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的优良环境。

第三十条 定点医疗机构要严格按照卫生健康行政部门规定的医疗质量要求掌握出入院标准，不得推诿病人，不得降低收治住院病人的标准，不得诱导病人住院和手术。严禁“挂名住院”和“分解住院”。

第三十一条 定点医疗机构对已收住院的病人，应坚持因病施治原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不得人为减少必要的医疗服务和影响医疗质量。定点医疗机构应合理控制住院病人自费药物、材料和诊疗项目的费用，不得增加参保人员个人负担，个人政策范围外费用比例原则上控制在8%以内。病人住院期间实施的各项检查、治疗、用药和收费，应与病人的病情及病程记载相符合。

第三十二条 定点医疗机构应加强病案质量管理，出院诊断按病人就诊住院时的主要疾病、合并症、次要疾病正确选择主要诊断及相关的主要手术操作，并依次填写，严禁人为的疾病诊断升级。定点医疗机构按照国家医保版疾病诊断和手术编码，将病案首页中的疾病诊断和手术编码进行转码后再上传。

第三十三条 医保经办机构按需或定期组织对病例病案进行专项或抽样审查，必要时可组织专家评审。对查实属于“高编高套”、“分解住院”、“挂名住院”、“体检住院”、不符合入出院指征、无特殊原因把本院有条件有能力诊治的病人推转到其他定点医疗机构、将住院费用分解至门诊结算的病例等违规行为，相关医疗费用不予结算，并根据协议规定予以处理。涉及减少必要医疗服务、诊疗服务不规范等导致医疗质量下降行为的认定，由同级卫生健康行政部门负责。

第三十四条 建立完善医保部门与定点医疗机构的沟通交流机制，及时研究解决工作实施过程中遇到的困难和问题。

第七章 附则

第三十五条 本办法实施过程遇重大事项，可根据实际情况适当临时调整有关规定，由市医疗保障局牵头研究决定。

第三十六条 本办法从2024年1月1日起正式施行，《关于印发南通市医疗保险住院费用按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费管理办法（试行）的通知》（通医保发〔2022〕57号）同时废止。除终末期肾病、儿童苯丙酮尿症门诊治疗单病种，我市其他单病种自本办法施行之日起，在我市DRG付费医疗机构停止执行。

第三十七条 本办法由南通市医疗保障局负责解释。本办法自印发之日起正式施行，《南通市医疗保险住院费用按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费管理办法（试行）》（通医保发〔2022〕57号）同时废止。