回望刚刚过去的2020年，南通医保局坚持以人民健康为中心，制定了11个方面40项具体目标任务，助力硬核战“疫”，保障社会稳定。南通医保人始终踏着稳健的脚步笃定前行，用心开拓服务的方式亮点频现，全力推动着全市医疗保障事业高质量发展。一年来，全市医保工作高效平稳运转。截至2020年底，全市基本医疗保险参保728.69万人，参保率达98%以上，其中职工医保参保238.83万人，居民医保参保489.86万人。

一、市级统筹全省领先

全省率先实施基本医疗保险市级统筹，促进医保待遇公平享受。完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药等政策，职工和居民医保政策范围内住院医疗费用报销比例比去年同期提高5至10个百分点，职工医疗保险和生育保险也同步实现合并；进一步完善居民大病保险政策，减轻重特大疾病患者的高额医疗费用负担，与基本医保、医疗救助等政策衔接，形成保障合力，推进大病保险市级统筹。

二、照护保险全国典范

率先在全国实现了长期照护保险保障人群城乡全覆盖，保障范围扩大到中度、重度失能失智人员；探索建立失能失智预防和社会化评定新机制，出台照护保险机构诚信服务等级管理办法，推进精细化管理，目前全市享受待遇42040人、全年上门服务72万人次。江苏省医保研究会主办的南通长期照护保险五周年工作座谈会在通顺利召开，获原人社部副部长王东进赞誉我市“闯出长护保险一片天”。照护保险“南通经验”在国家扩大试点中被充分采纳，并受邀在全国培训会上作经验介绍。

三、医疗救助精准扶贫

在全省率先实现医疗救助市级统筹，联合民政、财政等八部门，明确了10类重点救助对象和参保资助、医疗费用救助等医疗救助待遇；推进医保结算系统与医院信息系统、全民健康信息平台、“阳光扶贫+”监管系统的对接，完善困难人员参保数据库，常态化做好动态管理，建立因病返贫致贫预警动态监测机制，实现“一站式”结算。全年有各类医疗救助对象225224人，享受救助172.5万人次，基金支付1.94亿元。

四、基金安全平稳运行

有序推进国家、省两级医保智能监控示范点建设，升级医保智能监控系统，建设移动稽核平台、药品进销存管理系统，探索人脸识别与医保信息系统实时对接技术，选取部分定点单位开展试点，实现定点医药机构全过程管控，在国家智能监控示范点城市建设中期评估中被评为“优秀”。开展基金监管“清源”行动和行政监督检查，与公安联合打击隐瞒意外伤害原因骗保行为。至去年底，实现医保定点单位现场检查全覆盖，处理定点单位1828家、参保人员36人，追回违规资金9961.31万元。

五、支付方式改革深入

全面推行以按单病种付费为主的多元复合式医保支付方式，全市按单病种付费病种达417个，超额完成省定至少220种的目标任务，去年单病种付费医保基金支出占住院统筹基金支出比为33.86%；稳妥推进启东医共体总额付费省级试点工作，居民医保住院患者实际报销比例比去年同期提高20%。全年医保基金使用效能提升，在2019年度职工医保基金运行综合评价中，列江苏第一、全国第五。

六、供给侧改革更有力

全面推行网上阳光采购，实施药品（耗材）全流程监管，全市45家医疗机构实现信息系统与省平台对接；平稳落地国家112个集采药品、省11个高值医用耗材联盟采购等改革，年节约医疗费用约4.57亿元，切实降低患者就医负担；探索建立医疗服务价格动态调整机制，调整眼科、康复、中医等107项医疗服务项目价格，年调增医疗服务收入5381万元，促进“三医联动”，更好体现医护人员劳务价值。

七、异地就医更加便捷

积极推进长三角医保一体化，实现异地就医住院全国联网直接结算，长三角地区还实现门诊直接刷卡结算，创新开通医院端、医保APP等便民备案渠道。截至12月底，异地就医门诊费用直接结算率达91.35%。

八、服务效能全面提升

建立全市一体化医保在线公共服务平台，统一公共服务清单39项，医保报销、备案等32项业务“全市通办”，“新生儿出生”等4个“一件事”改革落地，积极探索向基层赋权，打造“15分钟医保服务圈”；全面推进“好差评”机制，在全国医保政务服务工作会议上交流工作经验。拓展南通医保APP服务功能，目前已覆盖全市35家二级以上定点医疗机构、350家连锁定点零售药店，全国率先推出互联网药店，支持互联网医院在线医保结算，开启“网上就医购药、医保支付、送药到家”新模式，互联网药店服务订单超8000笔，互联网医院在线问诊超2万人次。

九、服务中心积极主动

助力疫情防控，及时完善和调整政策，通过线上办、便民办、实时办、延时办、预约办、助力办等措施，优化医保经办服务，确保患者及时就医、医院及时救治；免除患者费用负担，医保基金支付151万元；拨付医疗资金9.7亿元，确保医院及时救治；做好口罩等防疫物资市场保障和日常监测工作，市区累计通过网络平台向市场投放口罩709.45万片；阶段性减半征收职工医保费9.83亿元。做好禁渔退捕渔民医疗保障工作，366名退捕渔民全部参保。在市人大常委会评议政府部门工作中被评为“优秀”。

十、机关党建创新有为

始终把政治建设摆在首位，推行“第一书记”制度，切实履行“一岗双责”和党建联系点制度，局党组理论学习中心组被评为2019年度优秀理论学习中心组，四个基层党支部成功创建三星级支部；创建“医通保民”机关融合党建服务品牌，开展“医保啄木鸟”社会评价活动，举办医保公共服务、照护服务技能竞赛，全力推动医保工作提速、服务提质、整改提效。市医保经办服务窗口连续三个季度被评为“优秀服务窗口”，市医保中心荣获“南通市先进集体”称号。