案例一 南通海露药房有限公司串换保健品、串换医疗器械违规使用医保基金案。
2023年5月，南通市医保部门查实，南通海露药房有限公司存在串换保健品、串换医疗器械的违规服务行为，共造成基金损失1726元。
处理结果：
1.追回违规费用1726元；
2.处违约金15000元；
3.中止医保协议6个月。
案例二 南通市崇川区文峰街道光明村社区卫生服务站收集留存参保人员医保凭证违规使用医保基金案。
2023年3月，南通市医保部门查实，南通市崇川区文峰街道光明村社区卫生服务站存在收集留存参保人员医保凭证的违规服务行为，造成基金损失1808.6元。
处理结果：
1.追回违规费用1808.6元；
2.处违约金15000元；
3.中止医保协议3个月。
案例三 南通宏春林大药房有限公司收集留存参保人员医保凭证违规使用医保基金案。
2023年2月，南通市医保部门查实，南通宏春林大药房有限公司存在收集留存参保人员医保凭证的违规服务行为，造成基金损失1483.6元。
处理结果：
1.追回违规费用1483.6元；
2.处违约金15000元；
3.中止医保协议3个月。
案例四 南通市永济堂大药房将不属于医疗保险基金支付范围的费用列入医疗保险基金结付等违规使用医保基金案。
2023年9月，南通市医保部门查实，南通市永济堂大药房存在将不属于医疗保险基金支付范围的费用列入医疗保险基金结付等违规服务行为，共造成基金损失8698.9元。
处理结果：
1.追回将不属于医疗保险基金支付范围的费用列入医疗保险基金结付的违规费用3200元，处违约金15000元；
2.追回配售药流程不规范的违规费用5498.9元，处违约金5000元。
3.中止医保协议3个月。
案例五 南通仁仁康大药房有限公司串换保健品违规使用医保基金案。
2023年9月，南通市医保部门查实，南通仁仁康大药房有限公司存在串换保健品的违规服务行为，造成基金损失1304元。
处理结果：
1.追回违规费用1304元;
2.处违约金15000元；
3.中止医保协议3个月。
案例六 南通天天乐大药房连锁有限公司校西店串换保健品等违规使用医保基金案。
2023年9月，南通市医保部门查实，南通天天乐大药房连锁有限公司校西店存在串换保健品、以药易药等违规服务行为，共造成基金损失1029.27元。
处理结果：
1.追回违规费用1029.27元;
2.处违约金15000元；
3.中止医保协议3个月。
案例七 江苏仁济医药连锁有限公司晏园店收集留存参保人员医保凭证违规使用医保基金案。
2023年3月，南通市医保部门查实，江苏仁济医药连锁有限公司晏园店存在收集留存参保人员医保凭证的违规服务行为，造成基金损失8301.1元。
处理结果：
1.追回违规费用8301.1元;
2.处违约金16602.2元；
3.中止医保协议3个月。
案例八 南通市江海大药房连锁有限公司四海花园店为参保人员获得不正当利益提供便利违规使用医保基金案。
2023年11月，南通市医保部门查实，南通市江海大药房连锁有限公司四海花园店存在为参保人员获得不正当利益提供便利的违规服务行为，共造成基金损失1075.5元。
处理结果：
1.追回违规费用1075.5元;
2.处违约金15000元；
3.中止医保协议3个月。
案例九 南通健园堂大药房有限公司为参保人员获得不正当利益提供便利等违规使用医保基金案。
2023年11月，南通市医保部门查实，南通健园堂大药房有限公司存在为参保人员获得不正当利益提供便利和药品购销存不符的违规服务行为，共造成基金损失6304元。
处理结果：
1.追回为参保人员获得不正当利益提供便利的违规费用532元，处相应违约金15000元；
2.追回药品购销存不符的违规费用5772元，并处相应违约金5000元。
3.中止医保协议3个月。
案例十 南通济生堂大药房连锁有限公司濠东路店将参保人员医保凭证拿至其他定点单位进行医保结算等违规使用医保基金案。
2023年11月，南通市医保部门查实，南通济生堂大药房连锁有限公司濠东路店存在收集留存参保人员医保凭证或将参保人员医保凭证拿至其他定点单位进行医保结算的违规服务行为，共造成基金损失10472.61元。
处理结果：
1.追回违规费用10472.61元;
2.处违约金20945.22元；
3.中止医保协议3个月。
案例十一 南通市崇川区民安诊所异常刷卡等违规使用医保基金案。
2023年3月，南通市医保部门查实，南通市崇川区民安诊所存在同一人刷多张社保卡等违规服务行为，共造成基金损失2329.9元。
处理结果：
1.追回违规费用2329.9元;
2.处违约金10000元；
3.中止医保协议1个月。
案例十二 南通疗养院狼山中医门诊部异常刷卡等违规使用医保基金案。
2023年2月，南通市医保部门查实，南通疗养院狼山中医门诊部存在无服务对象刷卡等违规服务行为，共造成基金损失7672.85元。
处理结果：
1.追回无服务对象刷卡等违规费用3383元，处违约金10000元；
2.追回门诊人证不符诊治的违规费用3795.85元、医保服务流程不规范的违规费用494元，处违约金4289.85元；
3.中止医保协议1个月。
发现违规和欺诈骗保线索应积极举报
市区举报投诉电话：0513-59001300、53001568
南通市医疗保障局
2023年12月25日