2025年，在市委、市政府的坚强领导下，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十届四中全会精神和习近平总书记对江苏工作重要讲话精神，切实履行党政主要负责人推进法治建设第一责任人职责，不断强化法治思维、夯实法治基础，坚定不移将法治理念贯穿于医保改革发展全过程，全力推动医保事业在法治轨道上行稳致远、实现高质量发展。现将有关情况报告如下：

一、推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）坚持党的全面领导，筑牢法治建设根基。深入学习贯彻习近平法治思想，常态化纳入党组理论学习中心组重点内容和局长办公会首要议题，全年组织中心组领导干部集体学法6次，局长办公会法治学习9次。全面贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，通过局务会、支部会和专题讲座等形式开展学习，推动全体干部在深学细悟、融会贯通中强化法治意识，筑牢依法履职思想根基。严格落实法治政府建设年度报告制度，将法治建设纳入绩效考核体系和年终述职内容。坚持和加强党的全面领导，严格执行“三重一大”党组会审议制度，确保重大行政决策科学民主合法。全年专题研究法治相关议题10次，审议“三重一大”事项129项。

（二）健全法治制度体系，夯实依法行政基础。一是完善法治基础建设。出台《南通市医疗保障办法》及实施细则，全面整合修订2016年起实施的职工、居民医疗保险办法，优化政策设计，提升政策适应性。二是优化依法行政要点。围绕党的二十大关于法治政府建设的重大部署等内容，制发《2025年医疗保障依法行政工作要点》，明确全年依法行政工作方向和重点任务，有序推进单位法治建设。三是强化决策法治审查。落实重大行政执法决定集体审议工作制度，全年组织集体讨论行政处罚案件5件。健全重大行政决策合法性审查机制，全年开展政策文件合法性审查43件、公平竞争审查17件，依法维护市场主体公平竞争的法治环境。制发《合同管理工作规程》，将法治审查刚性嵌入采购合同签订流程，全年审查合同44份，有效规范签约行为。

（三）规范行政执法行为，提升执法质量效能。一是以标准化促规范。按照医疗保障领域行政执法事项清单，严格落实行政执法公示制度、执法全过程记录制度和重大执法决定法制审核制度行政执法“三项制度”，全流程规范案件办理，实现行政处罚案件法治审核率100%。开展规范涉企执法专项行动，对照问题清单开展自查自纠。二是以专业化强队伍。制定年度执法培训计划，围绕行政复议、行政应诉、行政处罚等重难点领域，邀请法院、司法、市监等部门专家专题授课4场次，培训150人次。积极选派执法骨干50余人次，参加国家、省级组织的飞行检查、交叉检查和专项治理行动，以查代训提高干部实战能力。强化执法资格管理，全局执法人员持证上岗及培训合格率达100%。三是以评促改提质量。常态开展行政执法监督工作，组织全市行政执法案卷评查，抽查案卷13份，现场点评研讨案卷，提升执法案卷制作质量。

（四）深化矛盾纠纷化解，维护群众合法权益。一是健全多元调解机制。畅通诉求办理渠道，全年办理12345（12393）医保服务热线转办件1.8万件，满意率达99%以上。二是提升依法应诉水平。制发《行政复议和行政应诉工作规程》，明确行政复议与应诉的流程、标准和责任，提升办案质量与效率。落实行政机关负责人出庭应诉制度，全年规范办理行政复议案件3件、诉讼案件1件。三是发挥公职律师和法律顾问作用。加强公职律师日常管理，充分用好法律顾问制度，发挥其专业优势，积极参与政策制定、信访办理、复议诉讼等，进一步拓宽医疗保障法治工作思路。

（五）创新基金监管模式，严守基金安全底线。一是深入推进专项整治。开展医保基金管理突出问题专项整治，联合卫健、市监、公安等八部门成立治理专班。全市共处理定点医药机构3039家，追回违法违规金额1.79亿元。二是持续健全长效机制。强化基金源头和过程管控，综合运用准入退出机制、总额预算等管理手段，对超总额序时进度的定点机构预警提醒、线下约谈，对超总额指标的定点机构，暂停支付医保结算款，确保医保基金安全有效使用。加快智能监管改革国家试点建设，推动监管由事后向事前事中前移。三是以案促改促治。全市健全案件移交、工作人员回避等制度机制81项，针对检查中发现的定点医药机构问题，进一步优化定点管理协议内容，增强其针对性与约束力；细化准入评估细则，优化定点资源合理布局；规范机构退出程序，确保管理闭环；紧密结合案件，梳理出口腔领域42条、血液净化领域44条高发问题及护理、中医类25项收费注意事项，开展常态化培训与业务指导，促进定点机构源头规范。

（六）加强普法宣传教育，营造法治医保氛围。承办“巾帼绽放医保护航”2025年全省妇女参保宣传活动启动仪式，聚焦中小微企业、高校、快递外卖从业人员等群体，开展医保宣传活动80余场次，发放宣传手册2万余份。借力“苏超”赛事、商圈大屏及直播平台插播医保政策宣传视频，创新打造集政策咨询、互动交流于一体的医保巴士，组织“参保巴士进院校”等活动，推动宣传阵地向人群集聚处延伸。深化“一人一档”数据库应用，精准动员新增参保17.31万人次。将“宪法宣传周”“基金监管宣传月”与地铁“法治号”专列等流动阵地有机结合，常态化普及基金安全理念，让普法宣传更贴近群众、更触动人心。今年局微信公众号发布政策160余篇，在南通日报、江海晚报及南通电视台等媒体发布报道75篇。

（七）聚焦市场主体关切，优化法治营商环境。一是开展“医保大体验”，在“走流程”中换位思考疏堵点。常态化开展“我陪群众走流程”活动，通过“亲自办”“陪同办”等形式，累计发现27个流程堵点，提出50项优化措施，推动流程优化、制度完善、服务提升。二是打造“医保加油站”，在“强内功”中提升素能优服务。深化“医药好通”服务品牌，聚焦市场主体需求，出台医保助力优化营商环境措施“十六条”。组建服务企业工作专班，深入开展“万企大走访”，建立重点企业“一企一档”，为医药企业提供政策咨询、业务指导等服务50余次。三是设立“医保回音壁”，在“广纳谏”中回应关切促善治。创新建立“医保回音壁”社会意见征集暨作风评议机制，广泛收集定点机构、医药企业、协作单位的意见建议，完善全流程闭环式问题反馈处置流程，累计收到意见建议22条，办结率和回复率均达100%。

二、压紧压实法治政府建设工作责任，切实履行法治政府建设第一责任人职责

局党政主要负责同志坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻落实中央全面依法治国工作会议精神和市委全面依法治市工作要点，切实履行《党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定》，发挥“关键少数”带头作用，谋划部署全系统法治政府建设工作，始终坚持重要工作亲自部署，明确分工压实责任；重大问题亲自过问，提高行政决策质量；重点环节亲自协调，保障法治工作顺畅；重要任务亲自督办，抓实医保改革举措，切实推动党中央和省、市关于法治政府建设的各项决策部署落细落实落地。

三、存在不足和原因

在总结成绩的同时，我们也清醒认识到，当前我局法治政府建设仍存在一些短板和不足：一是法治力量基础尚不牢固，现有法律专业人才储备与现实要求不相匹配，法治队伍建设的规模与结构需进一步加强。二是执法监管模式亟待转型，需进一步加快向信息化、智能化监管转型的步伐，以实现精准、高效的穿透式监管。三是普法宣传实效有待提升，传播深度和覆盖面需进一步拓展。

四、下一年度计划安排

一是持续加强法治队伍建设。完善在职执法人员常态化培训体系，强化执法全过程记录、法治审核、案卷评查等内部监督，建立“法律顾问+业务骨干+外部专家”协同工作机制，主动加强与司法、卫健、市监等部门协作，凝聚医保基金监管合力，着力构建结构合理、专业扎实、运转高效的医保法治人才体系，为依法履行医保职责提供坚实有力的法治保障。

二是持续抓好医保普法宣传。积极履行普法职责，充分依托线上线下多种类多形式的宣传媒介，推动形成立体多样的医保政策普法宣传矩阵，提高医保政策的社会知晓度。与市委网信办、大数据局、人社、税务、卫健、教育等部门资源共享，联合做好“跨界”宣传，汇聚普法合力。主动邀请人大代表、政协委员、市民巡访团代表、社会监督员等参与医保普法宣传活动，有效提升政策宣传覆盖面。

三是持续优化法治营商环境。聚焦医保参保、权益保障、经办服务等企业关切，靶向推送适配政策，闭环推进诉求落地，持续优化医保政务服务。突出数智赋能，构建数字化协同体系，强化细分场景业务赋能，完善线上、线下融合服务模式，提升参保人员体验与业务办理效率。以国家转型示范试点为契机，全面完善我市长期护理保险制度机制，提升管理服务能力，促进康养产业发展，全力推动医保领域法治营商环境优化升级。