各县（市、区）医疗保障局，国家金融监督管理总局各县（市、区）监管支局，各有关单位：

根据《江苏省医疗保障条例》、《关于促进补充医疗保险发展进一步健全多层次医疗保障体系的指导意见（试行）》（苏医保发〔2020〕119号）、《南通市医疗保障办法》（通政规〔2025〕7号），为充分发挥多层次医疗保障效能，进一步减轻基本医疗保险参保患者医疗费用负担，规范完善我市职工医保个人账户购买普惠商业补充医疗保险产品供给，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感，现就有关事项通知如下：

一、适用范围。

本通知适用于经市医疗保障、金融监管部门评估优选，符合条件纳入政府引导支持、允许我市职工医保个人账户购买的普惠商业补充医疗保险的业务活动和管理。不包括省医疗保障部门直接指导的、与基本医疗保险相衔接商业补充医疗保险业务。

二、基本原则。

开展政府引导支持的普惠商业补充医疗保险业务，应坚持以下基本原则：

（一）坚持政府引导、市场运作。政府引导支持普惠补充医疗保险发展，遵循市场规律，商业化运作，群众自愿投保，强化商业保险公司市场主体责任，企业自主经营、自负盈亏，鼓励用人单位、群众自愿参加补充医疗保险。

（二）坚持衔接互补、梯次减负。普惠补充医疗保险与基本医疗保险待遇相衔接，重点解决基本医疗保险保障不充分的部分，提升保障精准性，满足多层次多元化医疗保障需求。

（三）坚持公益导向、保本微利。强化普惠属性，筹集的保费除用于必要的运营成本和合理盈利外，全部用于参保人的待遇保障。以保本微利、有序竞争为导向，注重可持续发展。

三、推荐目录。

我市职工医保个人账户允许购买的普惠商业补充医疗保险产品，实行目录管理。市级层面结合商业保险公司服务能力、品牌信誉、风险控制能力、产品价格以及与基本医疗保险相衔接情况等因素，优选符合条件的普惠商业补充医疗保险产品，形成“南通市职工医保个人账户购买普惠商业补充医疗保险推荐目录”（以下简称“推荐目录”），向基本医保参保人员推荐，供参保人员自愿购买。

（一）纳入推荐目录的补充医疗保险产品，应符合以下条件：

1.与基本医疗保险相衔接，主要解决基本医保参保人员在定点医药机构住院和门诊发生的，经基本医疗保险、大病保险、医疗救助等保障后个人自负的医疗费用（含医保目录外的自费医疗费用）。

2.不具有理财投资性质，一般保险期限一年。

3.不设置年龄、户籍、健康状况、既往病史、职业类型等前置条件和体检要求。面向特定低龄或高龄人群的专属产品，可有年龄要求。

4.保障不设等待期或等待期不超过1个月，无对常见病、多发病的免除责任条款。

5.对既往症患者和健康群体实行相同的保障范围。

6.承诺保本微利运行。

鼓励备案保险机构设计、申报，符合基本条件体现差异化、与基本保险相衔接的商业健康保险产品，纳入推荐目录。

与基本护理保障相衔接的商业补充护理保险产品及商业健康保险产品，可参照上述条件，按程序纳入推荐目录，提供相应支持。

（二）纳入推荐目录按以下流程进行：

备案保险机构结合自身业务特点，向市级医保经办机构递交拟纳入推荐目录的申请，申报内容包括投保条件、被保险人范围、保费、保障范围、保险责任、保险期限、责任免除、理赔服务等，以及自评表。每家保险机构申报的商业补充医疗保险产品不超过2个。申报产品应已上市，且保持稳定，一般3年内不得变更。

经评估符合条件的保险产品，纳入“南通市职工医保个人账户购买普惠商业补充医疗保险推荐目录”，由市医疗保障局统一向社会公布。

备案保险机构可在申报机构备案的同时，向市级医保经办机构申报保险产品。市级医保经办机构集中受理保险产品申报，受理时间一般为每年10月。

本通知实施前，经市医疗保障部门备案的保险产品，应于原协议到期当年重新申报。重新申报纳入推荐目录的，执行本通知相关规定；未纳入推荐目录的，职工医保个人账户不再支付购买费用，原多年缴保险产品已生效保单需个人账户续缴的，由保险机构与医保经办机构协商后确定。

四、保险机构。

承办职工医保个人账户购买普惠商业医疗保险的保险机构，实行备案管理。

（一）备案保险机构应具备的条件：

1.具有独立法人资格的人身保险公司或由法人机构直接授权的人身保险分支机构；或具备健康保险经营资质，具有独立法人资格的财产保险公司或由法人机构直接授权的财产保险分支机构。

2.在南通市设有南通分（支）公司，有固定的办公地点和经营场所；或在南通市虽未设有南通分（支）公司，但在南通市区有固定的办公地点和经营场所的省级公司。

3.品牌信誉好、风险控制能力强（综合偿付能力充足率不低于100%、风险综合评级在B类及以上）。

4.配备专职服务管理力量。

符合上述条件，自愿提供业务网络设施、人员服务管理等经办工作经费，且能提供符合条件的商业医疗保险（健康保险）产品的保险机构，可以向市级医保经办机构申请成为南通市职工医保个人账户购买普惠商业补充医疗保险的备案保险机构。

（二）申请备案需提供的材料：

1.南通市商业补充医疗保险备案保险机构申请表；

2.营业执照副本；

3.经营保险业务许可证；

4.南通市设有南通分（支）公司及有固定的办公地点和经营场所证明；

5.专职服务管理力量名单及职责分工。

五、政策支持。

纳入推荐目录的商业补充医疗保险产品，予以下列支持：

（一）允许个人账户购买。参保职工及其近亲属（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女），可以使用其医保个人账户资金购买推荐目录内的普惠商业补充医疗保险产品。个人账户无余额或余额不足的，也可用现金购买。

（二）个人所得税优惠。职工或居民购买符合税收优惠的商业健康保险产品，可按规定在计算个人所得税应纳税所得额时予以扣除。

（三）企业所得税优惠。用人单位通过购买推荐目录内保险产品，为职工建立补充医疗保险的，所需费用可以由用人单位承担，也可以在集体协商一致的基础上，由用人单位和职工共同承担。其中，企业承担的不超过职工工资总额的5%以内的部分，可按照企业所得税有关政策规定，在计算应纳税所得额时准予扣除；职工个人承担的部分，可由个人账户统一划扣。

（四）数据支持。按照“知所必须，最小化授权”和“原始数据不出域，数据可用不可见”原则，在数据脱敏脱密、确保信息安全的前提下，为推荐目录内保险产品的设计、投保和快速给付服务提供必要的数据支持及接口服务，提升商业补充医疗保险的精准性和合理性。

（五）理赔支持。对理赔条件、保障责任等与基本医保衔接程度高的保险产品，探索商业补充医疗保险赔付与基本医疗保险、医疗救助实现“一站式”结算或直赔、快赔服务，提升参保人员服务体验，降低理赔服务成本。

（六）协同推广。对性价比高、保障水平优的产品可加强市县联动，加大宣传推广力度，支持商业补充医疗保险提高参保比例。鼓励和倡导社会力量为医疗救助对象及计划生育特殊家庭等困难群众购买补充医疗保险提供支持，减轻困难群众的投保负担和医疗费用负担。

六、业务开展。

备案保险机构应与市医保经办机构签订服务协议，按“自主开展、有序竞争”的原则，规范开展业务：

（一）规范宣传。在业务开展过程中，应遵循职工自愿原则，提高规范服务水平，准确宣传保险产品和基本医疗保险政策，不得为自身业务拓展夸大保障责任、恶意诋毁同业。

（二）规范销售。销售保险产品时，应遵循保险行业规范，规范销售行为，按自愿原则，与有购买意愿的参保人员充分沟通、及时衔接，充分保障投保人合法权益，切实按保险合同做好投保、理赔等服务。

（三）规范投保。投保时，根据投保人意愿，可以本人或其近亲属作为被保险人，被保险人为参保职工近亲属的，其近亲属应为南通市范围内基本医疗保险参保人员。投保渠道有线上、线下两种方式，加快推进参保人员线上直接购买保险产品。

（四）规范结算。市医保经办机构做好个人账户数据核对，按月与保险机构结算上月参保职工购买商业医疗保险产品个人账户支付的资金。

（五）规范理赔。保险机构应充分利用各自保险网点，加强理赔服务，做到及时理赔、应赔尽赔，推进实行“一站式”理赔、直赔快赔。

（六）规范服务。保险机构要建立完善的客服机制，积极妥善处理各类客户投诉和给付纠纷，维护普惠商业补充医疗保险的良好信誉。

七、管理要求

（一）建立定期评估机制。建立推荐目录定期评估机制，市医疗保障部门（可委托第三方）定期开展以保障水平、服务质量和参保人员满意度为核心的商业补充医疗保险产品评估，及时更新推荐目录。对出现投保少、群众认可度不高，或保障水平不高、赔付率过低、赔付不及时、群众投诉多、满意度不高、综合成本率与“保本微利”原则相悖、运行异常等情况的机构和产品，及时予以退出，并按照有关规定处理，所涉及的保险机构，要正确宣传解释，积极稳妥做好善后事宜。

（二）建立定期报告制度。商业保险公司要定期（每年不少于1次）主动向市医疗保障、金融监管部门报告商业补充医疗保险产品的保费筹集、运行效率、赔付情况、待遇保障以及保费结余等运营情况，接受监督。加强信息披露、跟踪监测和运行分析，根据需要适时向社会公开运营信息，强化风险管控。

（三）建立监督管理机制。医保经办机构要加强对备案保险机构协议执行情况日常监督管理，对保险机构有提供虚假申报材料、不规范开展业务、违规使用医保基金等情况的，视情节轻重，分别采取约谈、责令纠正、追回违规资金、市内社商合作禁入等处理措施。强化部门协同，建立风险防范和重大事件应急处置机制，遇有重大舆情风险，及时按职责妥善应对处置。上级医疗保障部门指导推荐的保险产品（如江苏“医惠保”1号），按省规定可使用职工医保个人账户购买，接受省相关部门监督管理。

八、实施时间

本通知自印发之日起施行。原《关于统一全市商业保险机构承办个人医疗账户购买商业医疗保险有关规定的通知》（通医保发〔2020〕52号）、《关于公布医保定点商业保险机构承办职工个人医疗账户购买商业医疗保险备案保险产品的通知》（通医保发〔2020〕79号）、《关于公布医保定点商业保险机构承办职工个人医疗账户购买商业医疗保险备案保险产品的通知》（通医保发〔2021〕10号）、《关于平安养老保险股份有限公司商业医疗保险产品备案的通知》（通医保发〔2021〕53号）等文件同步废止。

      南通市医疗保障局      国家金融监督管理总局南通监管分局

                           2025年10月27日

（此件公开发布）