各县（市、区）医疗保障局、市医疗保险基金管理中心，各有关单位：

为持续深化我市DRG点数法付费改革，在发挥医保支付引导规范医疗行为的同时，激发新技术新材料新药品创新动力，更好保障参保患者多样化就医需求，根据国家、省、市DRG支付方式改革三年行动计划部署要求，《南通市医疗保险住院费用按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费管理办法（试行）》（通医保发〔2022〕57号）有关规定，现就我市DRG付费支持新技术新材料新药品临床应用有关事项通知如下：

一、支持新技术临床应用

支持电磁导航支气管内镜定位活检术、骨髓移植术等12个医疗服务新技术项目（附件1）临床应用。对定点医疗机构开展医疗服务新技术项目的住院病例，年终决算按照实际发生医疗费用折算点数。《南通市医疗服务新技术项目目录》实行动态调整，定点医疗机构可按照《关于印发南通市DRG付费医疗新技术应用工作流程（试行）的通知》（通医保发〔2023〕46号）有关要求，按规定进行申报。医保支持目录内项目临床应用的有效期原则上不超过三年，有效期的起始时间和医保支持新技术临床应用时间均为纳入年度的1月1日。

二、支持新材料临床应用

满足参保患者个性化医疗需求，支持人工晶体、支架、起搏器等8种植（介）入类高值医用耗材（附件2）临床应用。对定点医疗机构使用目录中高值医用耗材，且材料费用达到医保支持标准的住院病例，年终决算按照实际发生医疗费用折算点数。《南通市植（介）入类高值医用耗材目录》实行动态调整，医保支持新材料临床应用自纳入年度的1月1日起开始执行，符合新材料应用的病例数实行总量控制，原则上按照专科医院（限骨科专科和眼科专科）不超过该医院年度DRG支付病例总数10%，三级甲等综合医院不超过5％，其他医疗机构不超过3％的比例确定，确定办法为：年终决算时，医保信息系统按照定点医疗机构符合条件的住院病例医疗总费用从高到低排列，结合总量控制比例确定（四舍五入取整数）。住院病例只要符合新材料临床应用支持，即纳入病例总量控制,超出部分病例按原结算办法结算，不再纳入新技术和合理医疗需求支持。

三、支持新药品临床应用

纳入我市“双通道”单独支付管理的药品，在我市定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用不纳入总额预算管理。对医疗机构住院期间发生的符合规定的“双通道”单独支付药品费用进行全额补偿。

对住院期间使用纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》协议期内谈判药品部分（含竞价药品），且单个谈判药发生费用大于等于5000元的药品（不包括省双通道管理及单独支付药品），相关住院病例年终决算按照实际发生医疗费用折算点数。

四、支持合理医疗需求

对参保患者住院期间自愿选择套间病房发生的套间病房床位费（项目编码：110900001-f），年终决算根据住院病例实际发生的医疗费用折算点数。

支持一次住院解决两侧疾患，对参保患者住院期间行肩袖破裂修补术、半月板切除术等16个手术操作（附件3），同时进行双侧治疗的病例，年终决算按照实际发生医疗费用折算点数。

支持烧伤医学发展，对烧伤累计体表面积较大，主诊断符合支持范围（附件4）的住院病例，年终决算按照实际发生医疗费用折算点数。

五、支持医疗机构高水平建设

对设有国家、省级临床重点专科（包括重点专科建设项目），以及设有国家、省级急诊急救“五大中心”的医疗机构，年终决算时，在相关病组差异系数方面给予适当支持。由医疗机构自主申报，经属地医疗保险经办机构审核同意后，报市医保中心进行集中对外公示（一般不少于5个工作日），公示无异议的，在该医疗机构当年度病组差异系数的基础上，按照国家级临床重点专科上浮20%（重点专科建设项目上浮10%），省级临床重点专科上浮10%（重点专科建设项目上浮5%）；国家级急诊急救“五大中心”上浮10%，省级急诊急救“五大中心”上浮5%，确定年终决算的病组差异系数。相关病组的差异系数存在多个上浮参数的，按照就高、不叠加原则确定。

对医疗机构高水平建设的支持政策，实行当年申报当年执行，由医疗机构每年4季度向属地医保经办申报。医疗机构申报调整差异系数的病组，应与相关重点专科或急诊急救“五大中心”临床治疗相关。对已经给予差异系数上浮支持的病组，原则上不再进行其他核心要素动态调整。

六、完善DRG结算有关政策

纳入本通知医保支付支持（不包括“双通道”单独支付药品支持政策）的住院病例，不再纳入特例单议；定点医疗机构申请核心要素动态调整成功的相关病组的入组病例，不再纳入特例单议；纳入中医优势病种按疗效价值点数法付费的病例不再纳入本通知医保支付支持（不包括“双通道”单独支付药品支持政策）。

七、有关要求

坚持以人民健康为中心，注重发挥医保支付在“三医”联动改革中的引领性作用，持续提升医保服务质效，建立常态化沟通协调机制，促进医疗保障与医疗服务体系、药品供应保障体系的良性互动、协同改革，推动减轻群众就医负担，促进医疗机构高质量发展，支持鼓励医药技术创新。

各定点医疗机构要加强医疗质量管理，在推动临床发展的同时，要立足保障参保人员基本医疗需求，合理使用新技术新材料新药品，确保相关病例发生费用真实准确。各级医保部门要加强违规行为监管，加大相关病例的稽核力度，一经发现定点医疗机构不合理使用新技术新材料或弄虚作假等情况，立即追回相关费用，并按规定严肃处理。

八、本通知自2024年1月1日起执行。现行政策有关规定与本通知不一致的，以本通知为准。

附件：1.南通市医疗服务新技术项目目录

    2.南通市植（介）入类高值医用耗材目录

    3.可双侧同时治疗项目目录

    4.烧伤病例支持目录

                              南通市医疗保障局

                              2024年1月15日

（此件公开发布）

政策解读：《南通市进一步加强医保支持中医药传承创新发展的若干举措》政策解读

通医保发[2024]2号.doc