何爱琴委员：

您提出的关于南通DRG付费下异地医保结算的几点建议收悉，经商市卫健委，现答复如下：

一、关于加强与卫健部门的合作交流，共同解决DRG改革中存在的问题

南通作为江苏省DRG付费改革试点城市，于2021年开始启动医保支付方式改革，并于2022年进入实际付费。为确保改革成效，成立了以分管副市长为组长的南通市医保支付方式改革领导小组，建立了以市医保局主要领导为组长，市医保局、财政局、卫健委分管领导为副组长，相关单位处室负责人为成员的DRG付费改革工作专班，在医保支付方式改革领导小组领导下全面推进我市DRG付费改革工作。在机制建设上，市医保局始终坚持以公开促公平，以透明促共识，在DRG核心要素调整、争议问题处理、疑难情形解决等方面，与卫健、财政等部门密切协同，与医疗机构和专家集体协商，为改革推进营造了良好氛围。

在出台DRG付费管理办法、DRG绩效评价工作方案、DRG支持创新临床应用等各项政策前以及修订DRG付费管理办法过程中，通过书面反馈或座谈会等形式，充分征求卫健、财政、医院等相关部门的意见建议，收集各方意见后认真研究梳理，充分采纳吸收合理的意见建议。同时，为进一步加强与卫健等部门的沟通协商，我局多次组织召开DRG调研评估座谈会、DRG改革推进会、DRG改革通报会等会议，邀请卫健、财政、医院等相关部门的分管领导、处室负责人参会，交流DRG改革协同情况，共同解决改革中存在的问题。

DRG付费改革是一项系统工程，我局将持续完善沟通协调机制，吸纳各方智慧，凝聚各方力量，共同开辟医保支付改革的新征程，为人民健康保驾护航。

二、关于降低异地就医报销比例，限制DRG异地结算

目前，在异地就医报销比例方面，我局认真贯彻落实《江苏省医疗保障局关于进一步规范参保人员异地就医相关待遇标准的通知》（苏医保发〔2019〕92号）等有关规定，我市居民医保参保人员转诊到市外定点医疗机构发生的符合医疗保险服务范围和支付标准的医疗费用，有转院单备案的，基金支付比例降低5个百分点；无转院单备案的，基金支付比例降低20个百分点。职工医保参保人员转诊到市外定点医疗机构发生的符合医疗保险服务范围和支付标准的医疗费用，无转院单备案的，基金支付比例降低10个百分点。通过异地就医直接结算待遇政策调整优化，积极引导参保群众按需就医，小病小治、大病大治，切实发挥基层公共卫生机构的作用。

今年7月，江苏省医疗保障局出台《关于省内异地就医直接结算住院病例纳入就医地DRG/DIP付费的通知》（苏医保发〔2024〕42号），规定全省统一将省内跨市异地就医直接结算住院病例纳入就医地DRG付费体系，遵照就医地分组规则、权重（点数）、费率（分值）等支付政策，实行支付标准测算、医疗费用结算清算等一体化管理，不得设置异地就医病例费用结算调节系数，实现“同医院同病组（种）同支付标准”。同时，要求各地将异地就医患者就医及费用发生情况等纳入当地DRG绩效考核评价范围，切实把这件民生实事办好办出成效，推动参保人员享有公平医保，提高广大参保群众医疗保障获得感。该政策将于今年12月1日在我省全面实施。

三、关于重视各医疗单位的运营和发展、完善接轨上海的相关政策等建议

我市卫生健康部门高度重视推动本地医疗机构的高质量发展，着力促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局。一是提升医疗服务能力建设。以满足人民群众医疗服务需求为根本目的，围绕本地区人民群众看病就医需求量大、供需矛盾突出的专科方向加强临床专科能力建设。2024年针对近年来我市转外就医人次排名前列的病种，遴选确定了10个临床专科，集中市级优质资源培育优势专科、提升服务能力。围绕基层医疗卫生机构服务能力不强不全的问题，实施市区三级医院帮扶基层行动，市区10家三级医院共结对帮扶30家基层医疗卫生机构，帮助基层提升常见病多发病诊疗能力，努力为人民群众就近提供优质医疗服务。二是大力引进优质医疗资源。围绕“让群众好看病、看好病” 目标，探索实施“医路沪通”行动，充分借力上海的平台优势、学科优势、技术优势和智力优势，更加精准对接群众看病需求，更大范围嫁接上海优质资源，更宽领域加深沪通医疗合作，努力让人民群众在“家门口”享受到更多上海优质医疗资源和服务。三是强化医疗服务行为管理。2024年，市卫生健康部门出台《南通市促进医疗机构及其工作人员“五合理”专项行动方案（2024—2026年）》,指导医疗机构及其工作人员强化合理诊断、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费意识和管理水平。同时，组织开展了全市民营医疗机构业务培训班，全市二级及以上医疗机构管理能力培训班，医疗质量安全等系列交叉互查、调研指导，切实帮助医疗机构提升医疗质量安全、医保基金管理、依法执业等水平。

党中央、国务院高度重视异地就医直接结算工作，《政府工作报告》连续多年对跨省异地就医直接结算作出安排部署。近年来，全国统一的医保信息平台建成，一系列政策措施陆续落地，异地就医结算的便捷性显著增强，人民群众的获得感不断提升。接下来，我们将持续加大异地就医相关政策宣传力度，优化异地就医经办流程，为广大参保人员提供更加优质高效、便捷可及的医保服务，不断提升参保人员的获得感和满意度。

感谢您对医疗保障事业的关心、理解和支持！

南通市医疗保障局

2024年8月12日