何爱琴委员：

您提出的关于规范异地转诊就医制度的建议已收悉，现答复如下：

一、关于建立完善的转诊流程，达到分级诊疗的目的

近年来，我市不断完善医保支持分级诊疗工作机制，充分发挥医保杠杆作用，助推“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式落地。一是医保待遇引导机制。将普通门诊统筹待遇放在基层定点医疗机构，参保人员在签约的定点社区卫生服务机构刷卡就诊时，按规定享受普通门诊统筹待遇。二是阶梯待遇报销机制。对不同级别定点医疗机构住院起付标准、住院报支比例实行差别化政策，医疗机构的级别越低，住院起付标准越低，医疗机构基金支付比例越高，以阶梯式待遇差异，引导参保人员到基层定点医疗机构就医问诊。三是家庭医生签约支持机制。参保人员入住签约家庭医生隶属的基层医疗机构或医联体内的上级医院下转至一级定点医疗机构住院的，政策范围内住院费用各费用段报支比例提高10个百分点。四是双向转诊鼓励机制。参保患者在医联体内基层定点医疗机构就诊、医联体内双向转诊享受累积住院起付线、起付标准减半支付等多种优惠。

目前，我市正在全面推行DRG点数法付费改革。为进一步推动分级诊疗制度落实，我们将遴选部分临床诊疗成熟、技术差异不大、医疗费用稳定的病组作为基础病组，基础病组以基层医疗机构历史病案数据为基础测算基准点数，不设病组差异系数，各级医疗机构同病同价，通过医保支付杠杆促进分级诊疗。

二、关于建立相关的管理制度

关于通过建立相关病种转诊专家库，明确转诊要求和有关标准，对异地转诊患者进行审核的管理制度，目前我市除相关疾病转诊标准未明确，异地转诊需要经治医生、科室主任审核。相关疾病的转诊标准因医疗机构之间技术水平差异，卫生健康主管部门难以明确全市统一标准，不具实操性。

今年，省医保局进一步排查人民群众在医保领域的急难愁盼，形成12项民生实事项目，其中一项是取消异地长期居住人员异地就医备案所需材料，实施承诺制备案，并开通参保地和备案地双向刷卡直接结算等服务，全面提升异地就医服务质效。目前，长三角地区正在江苏吴江、浙江嘉善、上海青浦试点免备案异地就医直接刷卡结算。根据国家、省关于异地就医管理的要求，各地不得擅自设立违反政策规定的行政门槛，影响老百姓选择就医地和就诊医疗机构的合法权益。

三、关于合理制定异地就诊的报销政策

在异地就医待遇方面，我局认真贯彻落实《江苏省医疗保障局关于进一步规范参保人员异地就医相关待遇标准的通知》（苏医保发〔2019〕92号）文件有关规定，对我市参保人员按规定办理有转院单的异地转诊备案后，在就医地定点医疗机构发生的符合医疗保险服务范围和支付标准的医疗费用，居民个人先负担5%后，按照参保地医保待遇进行报销；对未按规定办理异地转诊备案手续或办理了无转院单异地转诊备案的，在市外定点医疗机构发生的符合医疗保险服务范围和支付标准的医疗费用，职工个人先负担10%、居民个人先负担20%后，按照参保地医保待遇进行报销。

最后，感谢您对医疗保障工作的关心和支持！

南通市医疗保障局

2022年8月23日