询医问保系列问答(二)
来源: 南通市医疗保障局 发布时间:2020-08-04 14:10 累计次数: 字体:[ ]

1.异地就医时产生住院期间自行外购或就诊的费用如何报销?

答:根据异地就医实际情况,为保障参保人员医保待遇,参保人员在本市行政区域外异地就医住院期间使用的医嘱单有明确记载的治疗必需、医院又无法提供的药品和检查治疗,要求病人自行外购或就诊产生的医疗费用,因特殊原因不能记入住院总费用,参保人员补充由医院盖章的医嘱单后,由参保地经办机构按参保地医疗保险有关目录规定参照住院费用核报,不累计起付线和住院次数。

2. 参保人员报销医疗费用需带哪些材料?

答:一、办理门诊医疗费用报销的须提供:

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡。

2.有效票据。

3.有效票据上没有明细的,须提供费用明细清单。

4.就诊医院的门诊病历或处方。

5.代办人另须提供代办人身份证。

6.报销恶性肿瘤门诊化疗医疗费用的,另须提供医院盖章的 有明确化疗记录的门诊病历。

7.报销恶性肿瘤门诊放疗医疗费用的,另须提供医院盖章的放疗小结和放射治疗记录单。

二、办理住院医疗费用报销的须提供:

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡。

2.有效票据。

3.住院费用汇总明细清单(盖有医院收费专用章)。

4.诊断证明或出院小结(记录)。

5.代办人另须提供代办人身份证。

6.报销急性突发医疗费用的,另须提供就诊医院的急诊病历。

7.住院期间使用的医嘱单有明确记载的外购药品需提供外购药品有效票据、住院医嘱单(医院盖章)。

3.参保人员在异地因急性病突发急诊入院,如何办理备案手续?

答:参保人员在市外因疾病突发急诊的,可通过电话传真(传真电话:59001353)将相关病历资料传至参保地医保经办机构,对符合疾病突发情况的予以备案;备案有效期为3个月,有效期内在就医地发生的符合医疗保险服务范围和支付标准的医疗费用,按照参保地医疗保险政策规定支付。不符合疾病急性突发情况的或5个工作日内未传病历资料的,不可享受异地急诊待遇。

4.新生儿出生后以母亲姓名入院的医药费如何报销?

答:出生后六个月内已办理参保缴费手续的新生儿,发生以母亲姓名入院的住院医疗费用,可至医保经办窗口报销,报销时须提供:新生儿社保卡、代办人身份证、发票(加盖医院收费章)、住院明细清单(加盖医院收费章)、出院记录和新生儿出生医学证明。

5. 职工医保参保对象因工作变动导致医保断缴,可以补缴么?

答:可以补缴,根据通医保发〔2019〕70 号规定,参保人员须连续参保至退休, 因故中断的,可按当期公布的本市医疗保险补缴基数补缴中断期间的医疗保险费。目前公布的补缴基数为5149元/月;需办理补缴的人员可携带本人身份证和银行卡至南通市政务中心裙楼三楼53号窗口办理补缴手续。(代办需携带代办人身份证及补缴人员的身份证)

6.灵活就业人员如何缴纳医保?

答:灵活就业人员参加职工医疗保险,以医保部门公布的医疗保险缴费基数上下限标准,自由选择确定本人的缴费基数。按10%的单位和个人合计费率缴纳基本医疗保险费。灵活就业人员医疗保险费应于参保年度的上年12月25日前一次性缴纳。年中参保的须在参保时一次性足额缴纳当年应缴的全部费用。

7.如何申请照护保险?

答:目前有两种方式:(1)居家人员由本人或其代理人携带申请人社会保障卡、身份证、有效的诊断证明(门诊病历或出院小结等)至南通市政务中心政务服务大厅三楼004、005号窗口申请。申请表可至南通市医疗保障局网站政策文件专栏下载(网址http://ylbzj.nantong.gov.cn/)。

(2)入住定点护理院、照护病区、养老院的参保人,可将失能失智评定申请相关资料委托给服务机构报送经办机构。

8.享受居家照护保险待遇是否一定要办理套餐?

答:享受居家照护保险待遇的参保人员可根据自身情况自愿选择是否办理上门服务套餐。目前接受居家上门照护服务的参保人员可享受每周一至两次的上门服务,每次个人负担5元,从照护保险支付的照护补助中扣除。未选择上门服务套餐的不影响其他居家照护保险待遇享受。


9.我市市区职工参保对象,同时在老家如东缴纳居民医保,在医院看病时按照居民医保报销,是否可以在窗口重新按照职工医保待遇政策报销?

答:根据《南通市职工医疗保险办法》(通政规〔2015〕4号)第二十六条规定:已享受过社会医疗保险(职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗和新型农村合作医疗)待遇的医疗费用不纳入职工医疗保险基金支付范围。所以该参保人员已享受居民医保待遇的费用不可以再按职工医保待遇报销。

10.个人自付、个人自负以及个人自费有什么区别?

答:个人自付指政策范围内可报销的费用项目经基本医保和大病保险报销后,由个人以现金分担的部分,包括住院起付标准以内部分、起付标准以上的个人承担比例部分以及职工医保中门诊个人账户用完后现金自付部分等。

个人自负是指属于医疗保险基金支付范围但先由个人支付一定比例的费用。如药品目录中乙1、2、3类,需个人先自付分别10%、20%、30%。

个人自费是指医疗保险基金支付范围外的药品、医疗服务项目费用及《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《南通市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准》内的限定支付费用和超标准以上部分费用。通俗指不列入基本医疗保险支付范围的医疗费用;使用了基本医疗保险药品目录之外的药品费用;使用了基本医疗保险诊疗项目不予支付部分诊疗项目的医疗费用;超过基本医疗保险医疗服务设施支付标准部分的医疗费用以及规定不予支付的医疗服务设施发生的费用。

11. 在口腔科矫正牙齿是否可以刷医保卡结算?口腔科哪些项目可以报销,那些项目自费?

答:不可以。口腔科正畸、正颌、口腔种植、口腔修复等项目,基本医疗统筹基金不予支付;口腔治疗类(一般治疗、牙体牙髓治疗、牙周治疗、粘膜治疗、口腔颌面外科治疗等)予以支付。