尹永健代表：

您提出的“关于完善南通市生育保险有关问题的建议”收悉，现答复如下：

一、关于提高医院结算限额标准的建议

根据《关于印发<南通市生育保险医疗费用付费结算管理办法>的通知》（通人社规〔2015〕20号）规定，目前南通市女职工流（引）产医疗费用、分娩期间发生的生育医疗费用实行项目标准限额结算，超出项目标准的部分不予结算，低于项目标准的按实际支出数结算。若参保女职工在分娩或计划生育手术期间发生“低频”并发症或因先兆流产、先兆早产在住院保胎期间流（引）产或早产的，由经办机构与定点医疗机构按服务项目付费。此外，考虑到生育医疗费用上涨问题，文件还规定，因公立医院改革政策导致生育医疗费用上涨的，在年终决算时由经办机构根据实际影响，提出调整费用结算方案。

医疗费用实行按项目标准限额结算可以促进定点医疗机构因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药，通过对费用的管控来减轻参保人员负担。二、三级医疗机构生育结算限额低于费用限额的是流（引）产、剖宫产费用，自然分娩的结算限额高于费用限额。生育付费管理办法一方面是响应国家号召鼓励生育，另一方面是引导和鼓励自然分娩，降低剖宫产率。

此外，根据《关于修改<南通市生育保险医疗费用付费结算管理办法>的通知》（通人社规〔2017〕28号）规定，建立科学合理的基金结算考核激励机制，对全面实际结算额低于限额标准的差额部分，年度考核等级“优秀”和“良好”的全部奖励给定点医疗机构，年度考核等级“一般”的按80%比例奖励给定点单位。

二、关于提高产妇生育报销标准的建议

多年来，我市非常重视育龄妇女生育保障工作，不断完善生育保障制度，积极支持生育政策。

一是不断提高生育医疗费用保障水平，降低生育医疗费用负担。对用人单位职工由单位缴费参加生育保险的，享受产前检查、生育时和计划生育手术等生育医疗费待遇，生育保险基金根据不同病种和手术限额支付；对未在用人单位就业，以灵活就业人员身份参加职工医保的，个人无需缴纳生育保险费，即可享受与生育女职工相同的生育的医疗费用待遇；对未在用人单位就业，参加居民医保的育龄妇女，其产前检查和门诊流产费用，以及住院分娩费用可由居民医保基金限额支付。我市育龄妇女生育医疗费用有较好保障。

二是不断完善生育津贴制度，避免育龄妇女用工歧视。为降低企业招用女职工的用工成本，我市按国家规定实行生育津贴制度，维护生育妇女的产假权利，对女职工在产休假期间向用人单位按规定发放生育津贴，同时对职工生育或者妊娠满7个月引产的，发给一次性营养费，每年均按规定提高一次性营养费标准，目前一次性营养费标准为2155元。今年根据国家规定，进一步放宽生育保险待遇享受条件，无论参保人员是否符合计划生育政策规定，只要按时足额缴纳生育保险费，其即可按规定享受生育保险待遇。

下一步，我们将按照国家、省有关工作部署，加强与职能部门联动，完善生育保障制度，根据医保基金运行情况，动态调整结算限额标准，不断提升生育保障水平。

最后，感谢您对医疗保障工作的关心与支持！

南通市医疗保障局

2023年8月18日