孙伟俊代表：

您提出的“关于加强医保政策对基层医疗单位支持的建议”收悉，现答复如下：

完善基层医疗卫生体系，是确保广大群众能够就近获得公平可及、系统连续医疗卫生服务的重要措施。为充分发挥基层医疗卫生机构“健康守门人”作用、引导优质医疗资源下沉，市医保部门会同有关部门研究制定了一系列政策措施。

一、全面推行总额预算管理。根据《关于规范医疗保障基金总额管理的实施意见（试行）》（苏医保发〔2021〕66号）要求，我市运用全省统一的“大数据精算模型”科学精算、分配医保基金总额。以宏观经济、人口分布流动、疾病谱数据为基础，以定点医疗机构所有就诊人次和费用等医保大数据为支撑，通过构建供给方模型、需求方模型、多因素和分级分类数据模型等多个模型，科学合理精算总额管理指标。其中分级分类数据模型充分考虑到各基层医疗机构的等级因素，并向基层医疗卫生机构进行倾斜，一定程度上提高基层医疗卫生机构的医保基金总额预算。

二、深化医保支付方式改革。我市于2021年开始启动医保支付方式改革，并于2022年进入实际付费，2023年进一步扩大付费范围，新增DRG付费医疗机构218家，将符合条件的基层医疗卫生机构全部纳入DRG支付方式改革，并将30种常见病、多发病纳入基础病组，推行同城同病同价，促进基层医疗卫生机构发展。在年终决算时，根据各地医保基金运行情况，结合基层医疗卫生机构当年度服务人次的增量，对门诊、住院总额管理指标进行调整。

三、加强医保精细化管理。一是建立总额预算集体协商与协商谈判机制，充分听取基层医疗卫生机构对总额管理指标的建议，加强基层医疗卫生机构对总额管理指标的认可度，调动基层医疗卫生机构自主控费的积极性。二是建立总额管理指标超支预警机制，对超总额管理指标的定点单位，采取发放总额指标执行情况告知书的形式进行书面预警提示，避免因超总额因素导致年度结算扣款较大。三是建立常态化培训机制，开展各类专题培训、协议解读等，加强定点单位对政策的理解，引导定点机构加强内部管理，规范医疗服务行为。四是定期开展定点机构自查自纠工作，督促医疗机构持续完善内部管理制度，加强内部培训和宣教，同时定期将省智能监控子系统的智能审核数据下发定点机构，医保部门与定点机构充分进行沟通，接受申诉和反馈，引导定点机构要抓好举一反三，逐渐减少疑似违规数据数量。

四、构建双向转诊机制。职工对不同级别的医疗机构实行差别化的医保支付政策，医疗机构的级别越低，报销比例越高、起付线越低。城乡居民在定点社区卫生服务机构门诊就医时，在限额800元以内报支50%。同时，在医联体内基层定点医疗机构首次住院治疗后，因病情需要转至上级定点医疗机构住院治疗的，视为同一住院治疗过程，当次住院起付标准减半支付。在医联体内下转的，取消本次基层住院的起付线，引导慢性病、常见病患者下沉到基层医疗卫生机构，助力构建分工合理、运转有序的医疗服务机制。

南通市医疗保障局

2024年8月14日