孙新华代表：

您提出的《关于加强基本医疗保险异地就医结算管理的建议》收悉，现答复如下：

异地就医结算工作是社会高度关注的重要民生工程，连续多年写入政府工作报告，是党的二十大作出的重大决策部署，是深化医疗保障制度改革的重要内容。近年来，国家医保部门聚焦参保群众就医结算痛点、堵点、难点问题，全力推进跨省异地就医直接结算。随着区域一体化发展和群众对高水平医疗保障需求的释放，我市参保患者外出就医人数逐年增长。

一、关于推进实施目录一体化的建议

根据《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》，跨省异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。由于省际间的政策差异，导致不同地区报支比例不同，我局将积极向上级部门建议，跨省异地就医按照费用明细信息进行传输，由参保地按照当地政策规定计算出医保基金支付额后进行直接结算。

二、关于同步实施医保支付方式改革的建议

今年7月，江苏省医疗保障局出台《关于省内异地就医直接结算住院病例纳入就医地DRG/DIP付费的通知》（苏医保发〔2024〕42号），规定全省统一将省内跨市异地就医直接结算住院病例纳入就医地DRG付费体系，遵照就医地分组规则、权重（点数）、费率（分值）等支付政策，实行支付标准测算、医疗费用结算清算等一体化管理，不得设置异地就医病例费用结算调节系数，实现“同医院同病组（种）同支付标准”。同时，要求各地将异地就医患者就医及费用发生情况等纳入当地DRG绩效考核评价范围，切实把这件民生实事办好办出成效，推动参保人员享有公平医保，提高广大参保群众医疗保障获得感。该政策将于今年12月1日在我省全面实施。

三、关于加强异地就医收费合规性监管的建议

市医保部门高度重视异地就医基金监管工作，定期开展异地就医医保基金使用情况分析，精准锁定可疑问题线索，积极开展问题核查，加强异地就医直接结算资金监管。一是依托国家局牵头建设的智能监管子系统将异地就医直接结算数据纳入监管范畴，作为日常监管内容，对发现的疑点数据推送就医地进行核查；二是与商业保险公司合作，对异地就医情况进行现场核查；三是加强对来通异地就医直接结算数据的核查工作。目前，长三角地区已建立基金监管合作框架协议，参保地与就医地医保部门将不断加强协作，共同做好对异地就医直接结算数据及参保人员的监管工作。

下阶段，我们将紧扣人民群众健康需求，会同卫健部门，持续强化医疗服务能力，深入推进分级诊疗建设，促进基本医疗卫生服务均等化发展，继续规范异地就医流程，加强异地就医基金监管，合理引导参保群众按需就医，支持本地医疗机构发展，不断提升群众获得感和满意度。

感谢您对医疗保障工作的关心与支持！

南通市医疗保障局

2024年8月14日