徐静代表：

您提出的“关于发挥医保杠杆作用 加快推动医共体建设的建议”收悉，现答复如下：

一、关于发挥医保杠杆作用，完善分级诊疗

近年来，我市医疗保障部门不断完善医保支持分级诊疗工作机制，充分发挥医保杠杆作用，助推“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式落地。一是建立阶梯式待遇报销机制。对不同级别定点医疗机构住院起付标准、住院报支比例实行差别化政策（医疗机构的级别越低，住院起付标准越低，医疗机构基金支付比例越高），以阶梯式待遇差异，引导参保人员到基层定点医疗机构就医问诊。二是家庭医生签约支持机制。参保人员入住签约家庭医生隶属的基层医疗机构或医联体内的上级医院下转至一级定点医疗机构住院的，政策范围内住院费用各费用段报支比例提高10个百分点。三是鼓励医联体内双向转诊。参保患者在医联体内按规定上转的，视为同一住院治疗过程，累积计算住院起付线，当次住院起付标准减半支付，住院次数按规定累计；按规定下转的，取消本次基层定点医疗机构住院的起付线，住院次数按规定累计。四是DRG付费设置基础病组。结合基层医疗卫生机构的诊疗现状，遴选部分临床诊疗成熟、技术差异不大、医疗费用稳定的病组作为我市DRG付费基础病组，推行同病同价，助推分级诊疗，引导医疗资源有序下沉。

二、关于鼓励不断加强医共体内医保基金的自我管理

支持紧密型县域医共体建设，实行医保基金总额付费。启东市在2017年开始推进县域紧密型医共体改革。按照总额预付、结余分配、风险共担原则，年度预付总额按医疗管理集团历史数据及管辖区域人头数分配到两大医疗管理集团，由集团按照要求进行管理使用，不仅保障了各成员单位的医保资金使用，促进集团内部不同医疗机构之间分工合作，也促推集团内所有医疗机构根据自身定位，不断提高能力建设，使医院控费理念逐步从注重治疗向防治结合转变，促推医疗管理集团真正成为责任共同体、利益共同体、发展共同体，为进一步深化医保改革奠定坚实基础。

今年，我市将实施总额付费管理的紧密型医共体中符合条件的医疗机构全部纳入DRG点数法付费范围。总额付费管理下的“结余考核留用，合理超支分担”与医共体成员单位DRG月度预结和DRG绩效考评情况挂钩，进一步推动医共体成员单位加强内部精细化管理，提升基金使用效能。

三、关于推动医共体建设，鼓励参保人员留在区域内就医

近年来，我市卫生健康部门坚持以人民健康为中心，以构建优质高效的整合型医疗卫生服务体系为目标，以强基层为重点，持续推动全市县域医共体建设提质增效。一是完善医联体建设顶层设计。出台南通市医疗联合体建设三年行动计划，以“乡村振兴”考核为引领，加快推进12个县域医共体向紧密型转变。二是优化基层医疗卫生服务体系。积极推进基层医疗卫生服务网格化管理，已基本形成横向到边、纵向到底、覆盖全员的医疗卫生服务网络。三是增强基层医疗卫生服务能力。积极开展基层特色科室建设，累计建成省基层特色科室33个、市级基层特色科室118个。深入推进家庭医生签约服务，建成医疗机构外家庭医生工作室264个，“江苏省星级家庭医生工作室”21个。全面开展“优质服务基层行”活动，累计建成29家省农村区域性医疗卫生中心、全部达到国家推荐标准，总数位居全省第一。四是强化信息化支撑作用。我市20家三级医院和101家基层医疗机构完成省影像云平台对接工作，有力推进了医学影像检查结果互认。如皋、海安建成统一规范的医共体信息平台，实现了临床诊疗数据共享、实时动态监测。五是深化沪通医疗合作。全市二级及以上医院均与上海名院建立了长期稳定的多维度协作关系，通过定期邀请专家来通坐诊，为全市人民在“家门口”享受上海医疗服务提供了便利。

下一步，我们将加强与有关部门间的协调联动，加大对基层医疗机构的支持，建好基层卫生人才库、提升基层医护人员专业能力、推动基础设施提档升级，发挥医保支付引领基层医疗机构高质量发展，推动优质医疗资源下沉，让群众享受更好医疗服务。

最后，感谢您对医疗保障工作的关心与支持！

南通市医疗保障局

2023年8月18日