孙新华代表：

您提出的关于完善医疗保险政策规定，助推分级诊疗制度的建议收悉，现答复如下：

推进分级诊疗，引导参保人员合理就医，一直是医保、卫健部门重视并努力的一项工作任务。近年来，我市不断完善医保支持分级诊疗工作机制，充分发挥医保杠杆作用，助推“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式更好实施。主要做了以下几方面的工作：

一、建立门诊医保待遇引导机制。将普通门诊统筹待遇享受定点机构明确为基层定点医疗机构。参保职工在签约的定点社区卫生服务机构刷卡就诊发生的年累计超过600元，超额0元至4000元的符合医疗保险规定的普通门诊医疗费用，社会医疗统筹基金按在职人员70%、退休人员80%的比例结付。参保居民在签约的定点社区卫生服务机构门诊刷卡就医时，年度内发生的符合基本医疗保险规定的普通门（急）诊医疗费，居民医保基金在限额800元以内报支50%。

二、建立住院阶梯式待遇支付机制。对不同等级定点医疗机构实行差别化支付。一是住院起付标准不同。住院起付标准三级综合为1000元，三级专科为800元，二级为750元，一级医疗机构为成年居民500元、职工医保和学生250元。二是不同级别定点医疗机构住院报支比例不同。参保居民住院基金支付比例按照在三级、二级、一级定点医疗机构递增的阶梯式待遇差异，引导参保人员到基层定点医疗机构就医问诊，报支比例平均级差7个百分点，逐步达到10个百分点。三是建立职工医保住院自费补充保险资金分级支付机制。对不同等级定点医疗机构实行差别化支付比例，支付比例为一级医疗机构55%、二级医疗机构50%、三级医疗机构45%。

三、鼓励医联体内双向转诊。鼓励医联体内双向转诊，按规定上转的，视为同一住院治疗过程，累积计算住院起付线，当次住院起付标准减半支付，住院次数按规定累计，可依次递减；按规定下转的，取消本次基层住院的起付线，住院次数按规定累计。报销比例方面，职工医保提高到98%，居民医保分费用段提高到95%、98%。

四、推进DRG付费方式改革。目前，我市正加速推进DRG付费方式改革，经过前期模拟试算，即将进入实际付费阶段，DRG点数法付费改革实施后，为加大推动分级诊疗制度落实力度，拟遴选部分临床诊疗成熟、技术差异不大、医疗费用稳定的病组作为基础病组，逐步取消差异系数，推动实现同病同价。

五、加强转诊审核管理。根据苏卫医政〔2021〕51号文件要求，协同卫健部门落实医疗机构首诊负责制和转诊审核责任制，加强转诊市外管理的考核，结合考核结果，对落实转诊管理要求不到位的医疗机构，取消其转诊市外异地就医备案办理权限。居民医保参保人员转诊到市外定点医疗机构发生的符合医疗保险服务范围和支付标准的医疗费用，有转院单备案的，个人先负担5%；无转院单备案的，个人先负担20%。

六、推动县域医共体建设。以县医院为龙头，在全市建成12个医共体，120个乡镇卫生院和社区卫生服务机构纳入医联体管理。同时，在启东、海门试点开展紧密型县域医共体总额付费，将医共体作为医保结算单位整体纳入总额预算管理，建立“总额预算、结余留用、合理超支分担”的激励机制，引导建立科学合理的分工协作机制和简便顺畅的双向转诊机制。

2021年，我市分级诊疗制度进一步夯实，医疗资源利用率有效提升，基层医疗卫生机构诊疗量占比达63.02%，全市县域内就诊率达到93.19%。但推进分级诊疗是一项复杂的社会工程，涉及基层医疗机构的服务能力、老百姓就医习惯、就医需求等，需多部门联动协调、共同发力。

对您提出的“开展部分病种的基层首诊试点”建议，我局将会同卫健部门，从可行性、有效性等方面加强研究，同时继续将推进分级诊疗作为重点工作之一，努力发挥医疗保险在合理引导就医方面的作用，为参保人员提供更好的医疗保障服务。

感谢您对医疗保障工作的关心与支持！

南通市医疗保障局

2022年8月24日