尹芬兴代表：

您提出的“关于改善照护保险制度的建议”收悉，现答复如下：

一、我市照护保险基本情况

我市是全国老龄化程度最高的城市，2016年户籍人口老龄化率26%。为了让失能失智老人有尊严生活，解决“一人失能全家失衡”的问题，2015年我市探索建立基本照护保险制度，2016年被人社部确定为15个长期护理保险制度试点城市之一。经过探索，逐步形成了集“机构照护、居家服务、辅具支持、预防管控”四位一体的照护保险制度架构，主要有以下特点：

一是覆盖全民化。制度之初，按独立社会保险“第六险”设计，实现职工居民城乡全覆盖，参保人数717.5万人，制度重点保障重度失能人员，逐步将中度失能纳入保障范围。二是筹资多元化。跟从医保参保，实现政府补贴、个人缴纳、医保统筹基金筹集、社会捐助“四源合一”的多元化动态筹资机制，个人、社会和政府责任共担。三是待遇支付差别化。经过评估符合待遇享受条件的，根据自身需求自主选择居家护理或入住定点机构接受服务。据统计约84%失能人员选择居家，享受居家上门服务、辅助器具服务、居家家庭照护补助三项待遇，其中有居家上门服务需求的占居家失能人员的58%。四是管理规范化。严格准入门槛，制定准入标准，实行退出机制，实施信用监管，分类分级管理，将考核结果与诚信保证金结算挂钩,健全“事前、事中、事后”监督体系，使各项目、各环节有章可循、有据可依，有效防范风险。五是服务标准化。照护服务标准化管理，制定服务项目标准32个，组织开展护理员培训、开展照护服务技能比武，推进持证上岗，约10000人经过培训后上岗。

制度建立以来，累计享受待遇人数7.1万人，年龄最大的108岁、最小的仅4岁，维护了失能人员生活尊严，有效缓解家庭经济负担和照护服务事务负担，服务机构家数从2016年初2家增加到351家，养老服务业快速发展。

二、关于居家照护服务

国家试点文件指出，长期护理保险基金主要用于支付符合规定的机构和人员提供基本护理服务所发生的费用，鼓励地方探索使用按项目、按服务包、按床日等适宜的支付方式。

试点初期，由于居家护理服务体系不健全，护理服务缺乏行业标准，行业主管不明确，我市在经过入户调研、调查问卷、征求意见、专家论证的基础上，形成了“安康”“护康”“宁康”等11个套餐式服务包为主的结算支付方式，通过明确服务包中的项目基本服务质量要求和服务时长等，规范上门服务机构的服务行为。此后，又对居家服务套餐进行了多次完善调整，并增加了比如洗发洗澡、肢体按摩、压疮预防管理等个性化服务项目供失能人员及家属选择。

总体看，当前居家照护服务制度设计，满足了失能人员的基本护理需求，居家服务满意率达到98.6%，减轻了失能家庭经济事务负担，促进了护理产业发展。随着制度试点不断推进，实现了“从无到有”到“从有到优”的转变。根据国家部署，结合您提出的“深入调研、找准需求”的建议，我局正在研究调整完善居家上门服务方式，初步考虑由“套餐式”改为“自选式”服务，剔除一些失能人员不需要的服务项目，服务人数不作统一要求（原2人）等；在监督管理上，我市拟在部分县探索信息化、智能化的基础上，强化服务过程的信息化数据采集，比如考虑全过程音频收集、试行电子化评价，以进一步强化服务过程监督，不断规范居家服务行为。

对于您提出“直接支付给失能人员家属”的建议，这与提供专业化、社会化服务让失能老人有尊严的生活、促进养老服务产业发展的制度初衷不太契合。从目前试点城市实践来看，直接支付给失能人员家属的做法易滋生纠纷。今后，我市将考虑逐步提高居家服务费用标准，减少家庭照护服务补助的发放，更好地用专业照护服务提升失能老人的生活尊严。

三、关于照护机构管理

从制度试点开始，我市非常重视加强服务机构管理。一是强化定点准入管理。制定定点照护机构管理办法，明确定点准入的条件、流程、管理要求等，经规范程序评定，确定为定点照护保险服务机构。定点后，服务机构须与医保经办机构签订服务协议，约定双方的权利、义务和责任。二是强化日常稽核。制定服务行为管理办法，将照护服务机构使用照护基金、提供照护服务的行为，纳入规范化管理轨道，实行举报奖励制度、鼓励社会监督。日常工作中，加大随机抽查力度，随机检查（抽查比例不低于20%）服务质量和服务操作规范执行情况。三是强化监督考核。制定定点照护服务机构考核办法，将日常检查和年终考核相结合，考核结果与照护保险费用结算挂钩，考核优秀的予以表扬，考核不合格的责令整改直至取消照护服务资质。经过多年的努力，我市照护服务机构规范管理、自主管理的意识不断增强，养老护理行业水平明显提升。

由于长期照护保险全国尚在试点，居家上门服务机构的定点要求还未形成一个统一的标准，服务机构的服务能力、管理水平、服务人员素质参差不齐，外加服务套餐项目的固化，在居家上门服务过程中还存在一些问题。您所反映的情况，我们在日常检查中也偶有发现，去年全市追回照护基金并处违约金39.51万元。关于您提到的有不规范服务行为的单位，我们已转属地进行核实。下一步，我们将持续开展照护试点工作，推进照护服务科学化、标准化、信息化、智能化，努力形成可复制、可借鉴、可推广的“南通模式”，为国家试点贡献南通方案。

感谢您对南通长期照护保险事业发展的关心和支持！

南通市医疗保障局

2022年8月24日