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征集主题：关于扩大中医优势住院病种按疗效价值 点数法付费试点范围的通知（征求意见稿）
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征集时间：2024年04月30日 - 2024年05月06日
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征集单位：南通市医疗保障局
关于扩大中医优势住院病种按疗效价值点数法付费试点范围的通知（征求意见稿）
各县（市、区）医疗保障局、市医疗保险基金管理中心、各有关定点医疗机构：
为充分发挥医保支付引领作用，全力支持定点医疗机构中医专科建设，不断推动我市中医药事业传承创新发展，经研究，在前期试点工作基础上，进一步扩大中医优势住院病种按疗效价值点数法付费试点机构和病种范围。现就有关事项通知如下：
一、扩大试点机构范围
根据前期试点情况，考虑试点病种分布和各级各类医疗机构中医药服务特色，决定将试点机构扩大至具备提供中医住院服务资质的DRG试点医疗机构。符合条件的定点医疗机构按照自愿原则，向属地医保经办机构申请，提交《南通市试点医疗机构中医优势住院病种备案表》，经医保部门审核同意后纳入试点范围。
二、遴选新增试点病种
按照“中医药治疗为主、优势突出，临床路径明确，诊疗方案成熟，临床疗效确切，治疗费用稳定，治疗风险可控，疗效与西医疗效相近或优于西医疗效”的原则，结合我市中医药医疗服务实际，将“缺血性中风”等31个中医优势住院病种（详见附件）新增纳入试点范围，对新增试点病种开展按疗效价值付费试点。
三、完善病例准入条件
试点医疗机构开展中医优势住院病种诊治服务，应当遵循相关行政部门印发的中医诊疗方案（相关诊疗方案另行下发），且中医药治疗费用占比不低于该住院病例总治疗费的60%（其中，中医药治疗费=中成药费+中药饮片费+中医治疗费，中成药和中药饮片范围以当前《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录数据库》为准，中医治疗范围以当前《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》中收费项目编码以“4”开头的医疗服务项目为准）。
五、优化结算审核程序
符合中医优势住院病种按疗效价值点数法付费的病例，由市级医保经办机构按月度从医保信息系统筛选确定，经对外公示无异议的，按规定进行月度预结和年度决算。对公示期间，对公示结果有异议的，相关试点医疗机构应于公示期内，向属地医保经办机构及时反馈，并递交相关书面材料。属地医保经办机构应及时受理试点医疗机构反馈的意见建议，必要时可组织专家进行专题论证，及时将受理结果书面报送市级医保经办机构。
六、有关工作要求
（一）各试点医疗机构要积极主动推进试点工作，完善配套措施，制定具体实施方案，做好与DRG支付改革协同，保障试点工作顺利开展。
（二）各试点医疗机构要不断加强医保结算清单质控，按照相关要求，规范上传中医病证分类与代码（TCD）和医保疾病诊断分类与代码（医保版 ICD），准确真实反映中医优势病种诊疗信息。
（三）各试点医疗机构要进一步规范院内管理，加强医务人员业务培训，强化内部质量控制和数据监测，按照试点病种管理规范，引导中医临床科室积极发挥中医药特色优势，提供合理、规范、优质的中医药医疗服务。
附件：南通市中医优势住院病种（第二批）
南通市医疗保障局
2024年4月28日
附件：
南通市中医优势住院病种（第二批）
序号 |
中医优势 病种名称 |
TCD码 |
对应西医病种名称 |
医保编码ICD-10 |
诊断亚目 |
医保支付标准 |
1 |
肾衰病 |
A04.05.13 |
慢性肾脏病3期/慢性肾脏病4期/慢性肾功能5期 |
N18.803/N18.804/N18.500 |
N18 |
18000 |
2 |
消渴病 |
A06.09 |
2型糖尿病性肾病 |
E11.201+N08.3* |
E11.2 |
13750 |
3 |
喘病/肺胀/暴喘 |
A04.04.04.02/A04.04.09/A04.04.04.03 |
慢性阻塞性肺疾病/慢性阻塞性肺病伴有急性加重/慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染 |
J44.900/J44.100/J44.000 |
J44 |
12500 |
4 |
大偻 |
A07.06.18 |
强直性脊柱炎 |
M45.x00 |
M45.x |
13100 |
5 |
风眩 |
A04.02.01 |
原发性高血压 |
I10.x09 |
I10.x |
11000 |
6 |
肝癖 |
A04.02.06 |
非酒精性脂肪性肝炎 |
K75.806 |
K75.8 |
10000 |
7 |
精浊 |
A09.01.03.04 |
慢性前列腺炎 |
N41.100 |
N41.1 |
8400 |
8 |
缺血性中风 |
A07.01.01.01 |
脑梗死 |
I63.900 |
I63.9 |
12500 |
9 |
胃络痛/胃痞病/胃胀病 |
A04.03.14/A04.03.15/A04.03.16 |
慢性胃炎 |
K29.500 |
K29.5 |
8000 |
10 |
心水病 |
A04.01.08 |
慢性心力衰竭 |
I50.908 |
I50.9 |
15000 |
11 |
腰椎间盘突出症 |
A03.06.04.06.01 |
腰椎间盘突出 |
M51.202 |
M51.2 |
19800 |
12 |
瘿肿/瘿气 |
A07.02.01/A07.02.03 |
甲状腺结节 |
E04.101 |
E04.1 |
10900 |
13 |
暴盲 |
A11.02.11 |
视网膜静脉阻塞 |
H34.802 |
H34.8 |
5000 |
14 |
漏肩风 |
A03. 06. 04. 03 |
冻结肩/肩周炎 |
M75.000x001/M75.001 |
M75.0 |
13000 |
15 |
风温病 |
A01.03.03 |
社区获得性肺炎,非重症 |
J15.902 |
J15.9 |
10700 |
16 |
热淋 |
A04.05.01.02 |
泌尿道感染 |
N39.000 |
N39.0 |
10000 |
17 |
颈椎病 |
A03.06.04.05 |
混合型颈椎病 |
M47.802 |
M47.8 |
10900 |
18 |
胸痹心痛 |
A04. 01. 01 |
慢性稳定型心绞痛 |
I20.806 |
I20.8 |
10500 |
19 |
眩晕 |
A17.07 |
后循环缺血 |
G45.004 |
G45.0 |
9000 |
20 |
腰痛 |
A17.42 |
腰痛 |
M54.502 |
M54.5 |
8900 |
21 |
燥痹 |
A07.06.24 |
干燥综合征[舍格伦] |
M35.000 |
M35.0 |
10700 |
22 |
偏头风 |
A07.01.02.03 |
偏头痛 |
G43.900 |
G43.9 |
8700 |
23 |
脘痞 |
A17.31 |
功能性消化不良 |
K30.x00 |
K30.x |
7500 |
24 |
肺痿 |
A04.04.06 |
肺间质纤维化 |
J84.101 |
J84.1 |
13600 |
25 |
中风病 |
A07.01.01.01 |
脑梗死恢复期 |
I69.300x003 |
I69.3 |
11500 |
26 |
哮病 |
A04.04.04.01 |
支气管哮喘 |
J45.900x001 |
J45.9 |
10300 |
27 |
乳痈 |
A07.03.01 |
急性乳腺炎 |
N61.x05 |
N61.x |
7600 |
28 |
痛风 |
A07.06.23 |
痛风性关节炎 |
M10.002 |
M10.0 |
9000 |
29 |
红蝴蝶疮 |
A08.01.37 |
系统性红斑狼疮 |
M32.900 |
M32.9 |
7800 |
30 |
骨痹 |
A07.06.09 |
全身性骨关节炎 |
M15.902 |
M15.9 |
9500 |
31 |
白疕 |
A08.01.15 |
银屑病性关节炎 |
L40.501+M07.3* |
L40.5 |
9500 |
凡对公示情况有异议的，可向南通市医疗保障局医药服务管理处反映，联系电话：59001575。邮箱：ntyyfwgl@163.com