2019年全市医疗保障工作的总体要求是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会以及中央经济工作会议精神，认真落实市委十二届七次全会、全省医疗保障工作会议安排部署，坚持以人民为中心发展思想，按照“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”的要求，更加注重以医保促进医药卫生体制改革，更加注重医疗保障改革发展的系统性、整体性和协同性，着力在改革发展上求创新、在完善制度上求突破、在优化管理服务上求提升、在健全机制体制上下功夫，切实在民生热点痛点难点问题上精准施策，更好保障人民群众就医需求，减轻医药费用负担，不断提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感，以优异成绩庆祝新中国成立70周年，努力为南通争当“一个龙头、三个先锋”作出积极贡献。

主要目标任务是：努力做到应保尽保。年末居民医疗保险、职工医疗保险、生育保险参保人数分别达504.03万人、218.37万人、127.78万人,医疗保险参保率提高到98%以上。稳步提高保障待遇。职工医保和居民医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例分别稳定在84%和70%左右；居民医保财政补助最低标准不低于每人每年550元，增加的40元一半用于大病保险，报销比例由50%提高到60%。提高医疗保险统筹层次。大力推进市级统筹，实现全市基金统收统支、统一管理。推进照护保险制度全市覆盖。在市区和如皋、通州试点的基础上，其他地区制度全覆盖并组织实施。完善医疗救助政策。完善城乡统筹的医疗救助制度，规范落实各类困难群众医疗救助待遇，推进因病支出型贫困家庭医疗救助并向县（市）、通州区延伸。深化医保支付方式改革。按病种付费的病种数达到180种以上，按病种付费的基金支出占住院统筹基金支出比例达到20%以上。积极稳慎推进医药价格改革。参与全省“带量带预算”集中采购试点工作，完善医疗服务价格动态调整机制。着力优化管理服务效能。规范经办流程、统一经办标准、推进实现“一窗式”服务模式和异地就医“不见面”备案全覆盖。在与上海市门诊费用直接结算基础上，实现与长三角“三省一市”各市门诊费用直接结算。

2019年在全市范围内实施四大工程。基金安全工程：落实“医疗保障基金监管年”各项工作要求，持续保持打击欺诈骗保高压态势，强化专项整治工作组织和领导，不断完善基金监管制度建设，建立基金监管长效机制，加快基金监管信息化建设，提升智能监管能力，确保医疗保障基金安全稳定运行。扩面提质工程：进一步完善医疗保障制度体系，加大扩面征缴力度，实现医疗生育照护保险制度全覆盖，做到应保尽保。提高医疗保险统筹层次，适度提高基本医疗、照护保险保障水平，不断完善医疗救助制度，发挥好兜底保障作用，坚决打赢医疗保障领域脱贫攻坚战。能力提升工程：坚持以人民为中心发展思想，以“新时代文明实践”单位创建为抓手，在实践中培育理想信念坚定、为民服务高效、医保业务精通、作风纪律过硬、勇于担当重任的高素质医保干部队伍。社会参与工程：探索建立社会力量参与医疗保障事业的工作机制。不断完善创新照护保险第三方服务参与经办的新的管理模式，重点探索第三方社会力量在参与基金安全监管管理、医疗救助、医保经办等方面的积极作用。

按照上述总体要求和目标任务，重点抓好十四个方面工作：

（一）将强化基金监管，严厉打击欺诈骗保作为首要政治任务。

一是加大打击欺诈骗保力度，积极贯彻落实“医保基金监管年”活动。充分发挥立体化稽核体系作用，以医疗保险智能监控系统为引领，融合视频监控、住院病历审核、现场稽核、举报投诉、参保人员调查等多种稽核手段开展打击欺诈骗保工作，实现定点单位现场检查全覆盖。按照省专项治理工作方案，结合我市实际，开展专项治理及门诊记账与实际不符专项整治工作。二是加强稽核队伍建设，提升监管能力。建立健全专业、专职的监管人员队伍，通过各种方式加强监管人员培训，提升业务能力和水平。加强内控管理，完善监管措施，创新监管方式方法，充分利用大数据、信息技术，不断提升监管智能化水平和效率。三是不断完善基金监管制度体系，建立健全长效防控机制。完善细化定点单位协议管理办法、诚信服务等级管理办法、举报奖励实施细则等监管制度体系；进一步梳理稽核工作规程和ISO质量体系操作规范，完善内控制度体系建设，促进基金监管制度体系的规范化、精细化建设。探索制定诚信建设评价标准，建立医疗保障领域“黑名单”制度，完善欺诈骗保联合惩戒机制。

（二）进一步完善医疗保障制度体系。

一是全面提升基本医疗保险统筹层次，按照省政府要求，出台市级统筹实施细则，做好市级统筹的各项准备，确保2020年起全面建立实施“六统一”的医疗和生育保险市级统筹制度。今年7月1日起，通州区（含通州湾）基本医疗保险、生育保险与市区并轨，基金统收统支，实现一体化管理。二是完善统一的城乡居民大病保险制度的实施办法，深入实施统一的居民医保制度。建立各级医疗救助工作联席会议制度。三是按照国家和省统一部署，做好生育保险和职工基本医保合并实施工作。四是完善照护保险制度，推进照护保险制度全市全覆盖。五是推进基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助的制度衔接，构建多层次的医疗保障体系。

（三）扎实推进医疗保障精准扶贫工作。

一是落实医保扶贫三年行动计划，统一规范医疗保障精准扶贫政策，建立健全稳定适度的困难人员保障政策。进一步完善医疗救助制度。二是落实困难人员参保资助政策，确保将困难群体全部纳入基本医保范围。建立完善困难人员参保信息数据库，按照全省统一的困难人员类别和信息系统标识口径，实行动态管理。三是指导各地区出台因病支出型贫困救助实施细则。四是落实全省大病医保目录以及“罕见病”等特殊疾病的医疗保障制度，降低大病保险起付线和报销比例，适度扩大大病保险和医疗救助合规医疗费用范围。

（四）完善筹资机制和待遇政策，确保基金可持续。

一是建立居民医保稳定可持续的筹资机制。在提高财政补助标准的同时，逐步建立居民个人缴费标准与居民收入相挂钩的动态筹资机制，到2020年，居民医保财政补助和个人缴费比例降至2：1以下。做好居民医保和灵活就业人员医保费征缴职责划转税务部门工作。二是贯彻实施国家、省统一的医保待遇清单管理制度。三是按照省部署要求，改进职工医保个人账户，提高门诊统筹额度，有效化解个人账户资金沉淀问题。

（五）推进药品耗材招标采购制度改革。

一是健全招标采购常规业务体系，有序衔接现有采购政策，做好药品零散报量、目录增补、医用耗材季度备案采购等工作。二是参与省开展的“带量带预算”集中采购试点工作。重点做好低价药品和临床急（抢）救药品、询价药品、备案品种的招标采购工作。开展药品、医用耗材重点品种采购价格的动态调整。探索通过创新采购款项结算方式和增加采购量的方法，有效降低价格。加强医疗机构药品采购目录的编制、执行及管理工作。配合做好短缺药品供应保障工作。三是推进医用耗材改革。学习省内先行地区医用耗材招采工作经验，衔接医用耗材价格管理的实际，创新医用耗材集中采购机制，参与省医用耗材采购联盟，以量换价。实行医疗机构高值耗材采购目录备案制。四是建立医药价格监测分析和成本调查制度，编制常用药品价格指数。五是参与省阳光采购平台及医药价格信息系统建设，实现部门间资源共享，逐步与市区公立医院HIS系统对接。

（六）发挥医保支付方式改革的引领作用，提高基金使用效率。

一是优化总额控制下以按病种为主，按人头付费等为补充的多元化复合医保支付方式，完善按病种收付费政策，落实按病种收付费病种编码和收费标准目录。按病种付费的病种数达到180种以上，按病种付费的基金支出占住院统筹基金支出比例达到20%以上。二是完善总额控制办法，探索紧密型医联体总额付费制度。三是深化差别化支付政策，支持家庭医生签约服务，促进分级诊疗。四是探索按疾病诊断分组付费（DRGs）改革。五是发挥医保结算支付的引领作用，在医疗费用年度总量指标调整补偿方案中重点向开展三、四级疑难手术和设有国家级、省级、市级重点专（学）科、市级临床医学中心的定点医疗机构倾斜。

（七）调整完善医保药品目录，把更多救命救急的好药纳入医保。

一是按照省要求开展新一轮医保药品目录调整工作，重点将人民群众高度关注的癌症等重大疾病、慢性病、罕见病及儿童用药等纳入医保，适度调整高血压、糖尿病等门诊待遇。二是建立完善医保三项目录动态调整机制，修订完善基本医疗保险用药范围管理办法，适时修订诊疗服务项目和医疗服务设施支付范围。三是配合省局开展医保目录卫生技术评估体系研究。

（八）完善照护保险制度，扩大制度覆盖面。

一是按照“政策统一、经办统一、系统统一、待遇统一和服务统一”的要求，推进照护保险全市全覆盖。各地区年内出台实施细则并启动实施。二是完善制度，提高服务能力。增加照护服务项目，促进专业化照护队伍的培育发展，增加服务频次，拓展辅助器具服务及适老化改造,推进义工服务，开展失能失智预防,开展照护经理服务试点，推进精准扶贫。三是提高待遇水平，增加失能人员的获得感。完善异地居住失能人员待遇政策。四是扩大受益面。将中度、轻度失智人员及轻度失能人员纳入保障范围。五是探索建立多层次的照护保障机制。

（九）深化医疗服务价格改革。

一是指导、跟踪并总结试点地区公立医疗机构医疗服务价格动态调整工作。梳理市级权限医疗服务价格情况。落实省《公立医疗机构医疗服务价格动态调整指导意见》。二是指导各地完成基层医疗卫生机构医疗服务价格调整工作，全面落实政策。三是按照省统一部署，调整部分儿童专科、麻醉类、精神类等医疗服务项目价格，规范并降低部分检验类医疗服务项目价格。合理制定市级权限医疗服务项目价格。四是组织梳理公立医院医疗服务项目价格数据库，指导动态维护，从源头规范管理。五是深化全市医药价格定期联合巡查和医疗服务价格指标报告制度。

（十）统筹推进互联网+医保服务工作，不断完善“智慧医保”信息化体系。

一是完善组织架构，落实省信息化要求，确定全市信息化建设总体方案、规划和实施步骤。二是强化协调，按照“安全、可靠”原则，加强等级保护，完善现有医保经办业务系统，确保稳定运行。三是加强对接，按要求做好省级异地就医费用结算平台、基金智能监控平台、市级统筹集中信息管理和公共服务平台等的衔接开发。四是扎实保障，全面使用医保定点单位交互平台，大力推进医保移动服务建设，不断完善网上办事大厅，建设全系统统一的OA办公系统、电子档案管理系统等，打造智慧医保服务品牌。五是积极创新，探索采集医疗机构电子病历、药品耗材进销存数据等，增强基金监管的针对性和有效性。

（十一）进一步提升医疗保障公共服务能力。

一是全力推进城乡医疗保障服务均等化。完善统一的医保经办机构建设标准与管理机制。二是优化异地就医直接结算服务。按照国家、省局统一规范的异地就医管理政策，扩大异地就医定点医疗机构范围，增加数量。三是在基本医疗保险、大病保险、医疗救助一体化结算的基础上，提升“互联网+医保”应用水平，扩大“南通医保APP”覆盖面，方便参保人员就医结算。四是按照省局部署，完善基本医疗保险定点医药机构管理办法，统一规范两定协议管理文本，简化定点医药机构协议管理流程，健全定点医药机构准入、退出动态管理机制。五是细化完善经办流程，完善职工医保关系转移接续机制，保障流动就业人员医保关系转移接续顺畅。

（十二）做好规划法制和基金预算管理工作。

一是制定全市“十三五”后两年医疗保障改革发展重点任务。二是开展重大政策措施及规范性文件的合法性审查和公平竞争审查工作。三是加强基金预算管理，提高预算编制科学性，加大预算执行力度，开展基金运行评估和预警研判工作。

（十三）做好舆论宣传工作。

一是围绕医疗保障重点改革、重大政策、重要工作开展宣传，加大政策法规、典型经验、改革成效的解读和宣传力度，提高舆论引导能力。重点做好“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动，为“医疗保障基金监管年”营造良好的宣传氛围。二是加强宣传平台建设，建立健全门户网站、微信公众号等新媒体平台，整合系统资源，发挥新媒体平台矩阵作用。三是提高舆情监测、分析和处置能力，积极防范和稳妥处置突发公共事件，引导舆情朝正面、理性、平和的方向发展，为医疗保障改革发展营造良好舆论环境。

（十四）以党的政治建设为统领推进全面从严治党。

一是压实意识形态工作责任制。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，深刻理解习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略，切实贯彻《关于加强党的政治建设的意见》，扎实开展“不忘初心、牢记使命”主题教育。二是织密党风廉政建设责任网。领导干部充分发挥“领头雁”作用，切实履行好“一岗双责”。结合人员岗位职责，分层分类列出党风廉政建设“责任清单”，完善机关内控机制，建立健全权力运行机制，推动机关日常工作严谨规范高效运转。三是着力锻造忠诚干净担当的高素质队伍。认真贯彻《中国共产党党员教育管理工作条例》，健全人才培养机制，以党性教育和道德教育为抓手，重点围绕全面增强履职能力和提升专业服务水平，扎实开展多层次、多形式的专业化能力培训，教育和引导干部担当作为、干事创业。严格把好选人用人关口，把对党绝对忠诚、廉洁自律干净、勇于担当作为培养选拔干部的根本要求，优化医保干部队伍结构。坚决执行中央八项规定和省市委十项规定，认真开展形式主义、官僚主义集中整治，营造风清气正的政治生态。四是强化党建统领作用。坚持党建带群团建设，加强工会、共青团、妇联组织建设，抓好机关党建和文明创建、队伍建设、业务工作的融合，强化党建统领作用。