2020年，全市医疗保障工作的总体要求是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会以及中央经济工作会议精神，认真落实市委十二届十次全会、市政府重点工作、省医疗保障局工作部署，坚持以人民为中心的发展思想，紧扣全面建成小康社会目标任务，坚持全覆盖、保基本、可持续，坚持尽力而为、量力而行，坚定不移贯彻新发展理念，以制度建设为主线，在“统一制度、完善政策、健全机制、深化改革、强化管理、提升服务、夯实基础”上持续发力，开展“医疗保障公共服务专项治理年”活动，为人民群众提供更加公平可及、合理优质、高效便捷的医疗保障，全方位融入苏南、对接上海，推动全市医疗保障事业高质量发展走在前列，为建设“强富美高”新南通作出医保人新的贡献。
一、全面加强党的建设
1. 坚持政治统领。始终把政治建设摆在首位，推动党员干部持之以恒学懂弄通习近平新时代中国特色社会主义思想，增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”。坚决贯彻落实习近平总书记重要讲话和指示批示，特别是关于民生工作和医疗保障工作的重要讲话论述和重要指示批示，确保重大决策、重大改革和重要制度落地见效。
2. 强化责任担当。落实全面从严治党“两个责任”，党员干部作表率、树标杆，增强政治自觉和行动自觉。持续巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，以党建服务品牌为引领，开展“为民服务树先锋”活动，推动党务业务深度融合，不断增强工作创造力、凝聚力、战斗力。坚持以人民为中心，全力做好新冠肺炎疫情防控医疗保障工作。
3. 严明纪律规矩。坚持把纪律和规矩挺在前面，用好监督执纪“四种形态”，规范权力运行。驰而不息纠正“四风”，继续抓好形式主义、官僚主义问题整治。筑牢廉政思想防线，开展廉政专题教育，让咬耳扯袖、红脸出汗成为常态。扎实做好意识形态领域安全风险防控，开展风险点排查和分析研判，强化防范处置措施。
4. 加强行风建设。深化整治医疗保障领域漠视侵害群众利益问题，聚力行风建设“八项行动”，坚持便民高效，打造群众满意的医疗保障服务。紧扣“精、细、实、诚、快、廉”工作标准，深入推进机关作风建设，加强考核考评力度，坚持问题导向，不断提升服务质量。
二、健全完善医疗保障制度体系
5. 推进医疗保障制度改革。贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府决策部署，结合市情实际，研究制定《关于深化全市医疗保障制度改革的实施意见》。按照省统一部署，贯彻落实医疗保障待遇清单管理制度，优化职工医保个人账户功能，统一完善门诊慢性病、门诊特殊病相关政策，全面落实高血压、糖尿病门诊用药保障，加强罕见病医疗保障研究。
6. 全面落实基本医保市级统筹。按照省政府提出的基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”要求，研究制定医疗保险市级统筹基金管理办法，扎实做好市级统筹各项工作，实现职工基本医疗保险和生育保险合并实施。会同相关部门大力支持和推进补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠和医疗互助发展。
7. 努力实现应保尽保。健全参保扩面联动工作机制和数据比对机制，组织开展基本医保参保情况清查，重点做好困难群体、转业军人、新增或流动人口的参保扩面和登记服务工作，进一步做实全民参保计划。年末城乡基本医疗保险参保人数计划达723万人，其中职工基本医疗保险参保人数达227万人，基本医保参保率提高到98%以上。
8. 提升医疗保障水平。调整完善相关政策，职工基本医保和居民基本医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例分别稳定在85%和70%左右。2020年，居民医保筹资标准为每人每年1200元，其中财政补助不低于590元。大病保险政策范围内最低报销比例稳定在60%以上，医疗救助政策范围内报销比例不低于70%。
9. 巩固深化医保精准扶贫。加快建立全市统一的医疗救助体系，全面落实困难人员参保资助政策，推进医保结算系统与医院信息系统、全民健康信息平台、“阳光扶贫+”监管系统的对接，完善困难人员参保信息数据库，实行动态管理，做到“底数清、措施实、成效显、全覆盖”。 健全重特大疾病医疗保险和救助制度，增强大病保障能力，助力精准扶贫。按照“建档立卡低收入人口在县域内定点医疗机构住院个人自付费用控制在政策范围内住院总费用的10%以内”要求，与相关部门配合，进一步规范医疗行为，发挥基本医保、大病保险和医疗救助等综合保障作用。
10. 健全全市统一的长期照护保险制度。根据国家试点要求，按照“统一制度、整体推进、强化保障、提升服务、加强监管”的要求，推进照护保险政策、经办、信息、标准、待遇、服务“六统一”。加快各县（市）照护保险服务中心建设，配备服务力量，有序扩大服务对象。建立社会化评定工作新机制，提高评定质量。推广服务需求度评估系统，以需求为导向，优化居家服务项目和辅助器具目录，探索开展居家适老化改造，不断完善服务供给。扩大街道（乡镇）照护保险经理试点，开展失能失智预防工作，打造预防模范社区，延缓失能失智的发生。引导服务机构加强培训，引进专业人才，探索服务人员星级管理制度，提高服务能力，推进义工服务。将社区护理站纳入照护定点范围，探索居家社区服务新模式，发挥照护保险在精准扶贫中的积极作用。优化异地服务费用结算，方便失能失智人员。逐步统一全市筹资标准，为照护保险市级统筹奠定基础。
三、建立健全基金监管长效机制
11. 持续严厉打击欺诈骗保行为。组织开展以定点单位自查自纠为核心的专项治理，强化定点单位自我管理主体责任。组织开展行政监督检查，其中二、三级医疗机构不少于14家次，确保各县（市）区全覆盖。综合运用视频监控、突击检查、线索核查等方式，加大对定点零售药店的现场检查力度，重查是否存在以药易药、以药易物等欺诈骗保行为，实现定点零售药店现场检查全覆盖。配合做好国家、省局组织的飞行检查。
12. 加快推进医保智能监控示范点试点建设。全面梳理医保政策、管理、服务过程中医保基金支出安全风险点，完善基金监控规则和费用分析，动态跟踪并实时调整防控措施。探索视频信息数据化，提高视频监控效能。加强智能监控制度和队伍建设，推进医保智能监控建设全市统一，依托全省医保智能监管平台，实现全市范围内智能监控系统、数据、规则、维护和流程等“五统一”。加强定点药店药品进销存统一管理。
13. 建立完善基金监管长效机制。贯彻落实国家、省行政执法要求，探索基金监管行政执法体系建设。完善基金监管机制建设，加快推进基金监管工作法治化、专业化、规范化。贯彻落实《定点医药机构失信行为惩戒暂行办法》，开展定点医药机构、医保医师等基金监管信用体系建设，促进行业规范和自我约束。建立健全与纪委监委、审计、公安、卫生健康、市场监管等多部门联合监管协调机制，坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为。
14. 强化医保基金社会监督。4月份开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动。落实“以案释法”制度，按季曝光欺诈骗保典型案例。对定点医药机构管理人员、医保管理人员和医护人员组织开展医保政策培训。畅通举报渠道，落实基金监管举报奖励制度，形成全民监督、全员参与、齐抓共管的医保基金监管高压态势。
四、深入推进支付方式改革
15．大力推进医保支付方式改革试点。出台《关于推进2020年医保支付方式改革工作的通知》，持续推进总额控制下以病种付费为主的多元复合支付方式改革，进一步扩大病种付费数量，积极探索将符合条件的中医门诊常见病种纳入单病种付费，全市按病种付费的病种数达到260种，各县（市）、通州区、市本级按病种付费的基金支出占住院统筹基金支出的比例达30%以上。推进启东紧密型县域医共体总额付费省级试点工作，探索形成医共体内部责任共担和利益分配机制。开展全市医保支付方式改革制度体系建设研究，制定符合南通实际的医保支付方式改革路线图。不断完善按人头和按床日付费等医保支付方式。依托国家、省建立的医保支付管理系统，对我市医保支付标准科学性和合理性进行监测分析，并开展医保支付方式改革绩效评估。
16. 建立健全医保支付规则体系。按照省统一要求，稳妥推进医保药品同一通用名相同支付标准，各级各类定点医药机构统一执行规定的医保支付标准。落实医保支付标准与采购价格联动机制，实现采购平台信息变动与医保目录数据库维护相协同、医保支付与药品（耗材）阳光采购目录相联动。根据全省统一部署，完善我市医疗保险诊疗项目管理办法，落实“互联网+”医疗服务的医保支付协同政策。
五、积极推进药品招采制度改革
17. 建立健全药品阳光采购机制。落实省药品阳光采购实施意见和实施细则。推进公立医疗机构使用药品在省药品（医用耗材）阳光采购和综合监管平台阳光采购、公开交易。执行创新药品、通过质量和疗效一致性评价药品、短缺药品、集中带量药品等采购操作规范，实行全过程监督和管理。
18. 积极稳妥推进药品带量采购。持续推进国家组织药品集中带量采购中选结果的落地落实，加强监测分析，适时开展评估。组织公立医疗机构参加全省药品采购联盟，积极参与省药品集中带量采购。
19. 建立药品价格常态化监管机制。实施药品（医用耗材）阳光采购不良记录管理办法，规范供应、采购行为。建立药品价格与供应异常变动监测制度。优化“药价透视窗”栏目, 强化服务功能。
六、深入推进医用耗材招采制度改革
20. 持续推进高值医用耗材专项治理。贯彻落实国家、省级部门关于高值医用耗材治理改革的要求，继续深入开展高值医用耗材采购问题专项整治。全面落实省高值医用耗材改革实施意见和实施细则，规范工作流程。推进公立医疗机构使用医用耗材在省药品（医用耗材）阳光采购和综合监管平台阳光采购、公开交易。
21. 深化医用耗材联盟带量采购。巩固医用耗材集中带量采购成果，推进采购联盟购销协议按期履行并有效衔接协议到期后的采购工作。深化集中带量采购工作，发挥采购联盟主体作用，采取省市联动、区域联盟、市级带量等形式，推动医用耗材实质性降价。平稳承接省委托管理权限。组织参与省级组团联盟带量采购，力促采购成果落地生效。
22. 推进采购管理信息化建设。持续推进省药品（医用耗材）阳光采购和综合监管平台与公立医疗机构的联网对接和数据应用。会同卫生健康部门，推进公立医疗机构院内物流系统建设。
七、稳妥有序推进医疗服务价格改革
23. 建立医疗服务价格管理新机制。落实省医疗服务价格动态调整工作实施办法。推进医疗服务价格管理体制改革，分类管理医疗服务价格。促进分级诊疗全面实行。实施新增医疗服务项目价格管理办法。协同推行妇幼“五免”筛查。
24. 动态调整医疗服务价格。按照“腾空间、调结构、保衔接”思路，建立医疗服务价格与药品（医用耗材）带量采购、医保支付、费用控制、收入结构变化相衔接的动态调整机制。凡符合动态调整启动条件和约束标准的，及时调整，做到应调尽调，积极促进“三医联动”。
25. 深化医疗服务价格管理。全面梳理省授权管理医疗服务项目，落实取消医用耗材加成政策。建立药品（医用耗材）和医疗服务价格监测网络，逐步建立医疗服务价格项目成本和价格基础数据库，健全医疗服务价格指标报告制度。指导并督促医疗机构建立内部价格约束机制。
八、强化医保目录和定点医药机构管理
26. 严格执行国家医保药品目录。及时完善国家药品目录数据库，规范准确执行2019年国家药品目录。根据省统一要求，有序做好省增补药品的目录调出工作，确保2019年国家药品目录全面落地。
27. 重抓国家谈判药品落地。落实国家、省关于谈判药落地工作的具体措施，全面落实谈判药品门诊医疗保障待遇。进一步完善特药管理，做好特药政策与谈判药品的政策衔接，以医院供药为主渠道，实行“双通道”管理，不断提升特药管理服务水平。
28. 加强定点机构综合管理。贯彻落实国家、省关于医疗机构和零售药店定点管理暂行办法，研究起草市管理实施办法，进一步完善和规范全市定点机构服务与管理。结合本地实际，完善协议管理内容，优化综合考核指标体系，制定全市“两定”机构协议管理文本和综合考核办法。配合省局做好“两定”机构协议管理评估工作。出台定点照护服务机构管理办法、信用等级管理办法和考核办法，促进服务机构从粗放型向内涵高质量型转变。持续推广南通医保APP照护服务功能的使用，运用大数据分析，对居家上门服务进行全程监督。发挥照护服务协会作用，加强行业自律。
九、统筹推进医保信息平台建设
29. 建设“智慧医保”市级数据中心。按照国家、省局统一部署，根据“标准规范统一、数据省市集中、平台两级部署、网络全面覆盖”的标准，推进市级数据中心基础设施和网络建设，为医保信息平台提供计算服务、存储服务、网络服务、网络安全及虚拟化服务等。按照国家统一标准建设医保视频会议系统。
30. 推进医保信息化服务和业务管理子系统建设。开展医保业务事项标准化梳理，为医保业务的统一管控提供支撑。按照省级统一业务系统和中台部署，建设市级医保业务子系统，推进医保服务信息化。探索建立集举报受理、信用信息采集、处罚信息上报、征信发布、红黑名单管理等功能于一体的全市医保信用信息管理平台。
31. 扎实推动信息业务编码标准落地。持续组织开展医疗保障业务编码标准信息维护工作，确保4月底按时完成省定目标。建立编码标准测试应用工作的长效机制，确保国家15项信息业务编码标准的落地使用和动态维护。纳入全省统一的医保电子票据和财务一体化管理系统，实现医疗电子票据一站式查询、查验和报销入账。
十、全力优化医保公共服务
32. 组织开展医保公共服务专项治理年活动。配套制定《全省医保公共服务专项治理年工作方案》，制定实施全市统一的医保公共服务事项清单和办事指南，实现经办事项名称、申办材料、经办方式、经办流程、办理时限、服务标准“六统一”。加强医保公共服务规范化、标准化、信息化、一体化建设，实现最简办事环节、最少提交材料、最短办结时限、最小自由裁量（空间），提升群众体验度和满意度。打造具有南通特色的医保服务品牌，统一服务场所（窗口）配置标准，培育省级“经办服务星级单位”。
33. 建立全市一体化医保在线公共服务平台。逐步完善市、县（市）、乡镇（街道）、行政村（社区）多层级医疗保障公共服务网络。全面推广综合柜员制，实现“一站式”“一窗式”服务。建设全市一体化医保在线公共服务平台，与全省统一的医保公共服务云平台进行对接，实现医保服务全市“一网通办、一卡通刷”。根据省部署，推进微信小程序、支付宝服务等医保移动服务，建立统一的医保服务热线。拓展南通医保APP功能，推进医保电子凭证应用。
34. 持续提升异地就医直接结算水平。完善异地就医直接结算工作机制，落实异地就医经办服务规程，推进省内及长三角区域门诊特殊病、门诊慢性病、门诊统筹等“一单式”直接结算。全方位对接上海，提升异地就医直接结算质效。根据省统一部署，有序推进南通与浙江、安徽的门诊直接结算。推广使用全国统一的异地就医直接备案程序，推进异地就医医疗费用联审互查工作。
十一、持续提升综合保障能力
35. 强化医保规划统计。高质量编制《南通市“十四五”医疗保障发展规划》，积极参与市“十四五”规划建议和规划纲要研究。落实全省医疗保障统计制度，组织全市各地按月统计报送核心指标，按季开展统计评价分析。推进调查研究工作，促进多下基层、多解民情、多提举措、多见成效，破解发展瓶颈。积极筹建医疗保险研究会，加强政策理论研究。
36. 优化医保绩效管理。依托全省医保管理绩效评价体系，开展医疗保障综合自评分析。强化医保基金财务管理，合理编制和执行医保基金预算，制定医疗保险基金运行风险处置预案，推进全市财务数据集中，实现业务、财务一体化。以医保资金转移支付为重点，完成医保基金和专项资金绩效评价，探索完善医保基金的内审外核管控机制。
37. 开展医保法治实践。积极配合参与《江苏省医疗保障基金使用监督管理条例》《江苏省基金使用管理条例》立法调研。持续深化“放管服”改革，实现行政权力清单“三级四同”。梳理规范性、政策性文件，完善政策体系，加强合法性审查、公平竞争审查等制度落实。推进行政执法“三项制度”和省医疗保障行政执法程序、行政处罚自由裁量基准、行刑衔接等制度的落实。
38. 加大政策宣传力度。构建市县一体、上下联动的宣传体系，重点围绕医疗保障助力新冠肺炎疫情防控、市级统筹、照护保险、基金监管、异地就医、公共服务治理等开展集中宣传，开展“基层巡礼”系列报道，积极在主流媒体展示医保工作成效。关注社情民意，深挖亮点特色，不断提高信息服务的质量和水平。全面推进政务公开，落实新闻发布制度，健全政策解读机制，强化新媒体平台建设，组织各县（市）区常态化开展“公众开放日”和医保政策进社区宣传活动，主动回应关切，有效引导预期，不断提高公众对医保政策的知晓度和医保工作的满意度。
39. 做好信访稳定工作。规范信访事项办理标准化流程，强化属地管理和源头治理，定期开展医保领域突出问题矛盾排查化解工作，建立分析研判会商机制，将矛盾解决在萌芽状态。加强舆情监测，提高舆情分析和处置能力。严格落实平安、法治工作领导责任制，开展国家安全宣传教育，切实提高国家安全意识。
40. 提升干部队伍能力。开展新时代南通“发展四问”大讨论，强化初心使命和责任担当。突出政治素养和专业能力培养，统筹开展多层次干部教育培训，举办医保干部培训班，组织人员参加省市培训和轮训，开设青年干部读书班，培养“提笔能写、开口能说、问策能对、遇事能办、作风过硬”的高素质专业化专家型的新时代医保干部队伍。做好离退休干部精准服务保障，在政治上尊重、思想上关心、生活上照顾、精神上关怀老干部，充分发挥离退休干部党员的积极作用。