南通市医疗保障局行政处罚典型案件通报
来源: 南通市医疗保障局 发布时间:2022-11-22 17:24 累计次数: 字体:[ ]

一、南通市通州仁寿大药房连锁有限公司健康药店骗保案

根据市医保中心移交线索检查发现,南通市通州仁寿大药房连锁有限公司健康药店,2022年5月期间协助参保人员蔡某某使用医保凭证结算生活用品109元,协助参保人员王某某使用医保凭证结算生活用品145元、串换药品50元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》,做出如下行政处罚:1.责令退回串换药品造成的医保基金损失50元,协助他人虚假购药造成的医保基金损失254元,合计退回医保基金304元;2.对串换药品造成医保基金损失的行为,处1倍罚款50元,对协助他人虚假购药造成医保基金损失的行为,处3倍罚款762元,合计罚款812元。另由市医保中心根据医保服务协议约定,解除医保服务协议。

依据《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人失信行为惩戒办法》,认定南通市通州仁寿大药房连锁有限公司健康药店为严重失信。

二、江苏紫石大药房连锁有限公司富民街分公司骗保案

根据举报线索检查发现,江苏紫石大药房连锁有限公司富民街分公司2021年期间诱导、协助参保人员李某某虚假购药,使用医保凭证结算生活用品965元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》,做出如下行政处罚:1.退回医保基金965元;2.处3倍罚款计2895元。另由市医保中心根据医保服务协议约定,解除医保服务协议。

依据《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人失信行为惩戒办法》,认定江苏紫石大药房连锁有限公司富民街分公司为严重失信。

三、参保人员陈某某骗保案

根据市医保中心移交线索检查发现,2021年1月至9月期间,参保人员陈某某以骗取医疗保障基金为目的,利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金,涉及医保基金4591.8元。鉴于市医保中心已追回医保基金损失。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》,做出如下行政处罚:处骗取金额4591.8元的4倍罚款计18367.2元。

依据《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人失信行为惩戒办法》,认定陈某某为一般失信。

四、参保人员程某某套刷医保个人账户案

根据市医保中心移交线索检查发现,2021年1月至2022年4月期间,参保人员程某某将医保卡交给社会收药人,套刷医保个人账户。程某某利用享受医疗保障待遇的机会,转卖药品、接受返还现金,涉及医保个人账户金额10708.8元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》,做出如下行政处理:1.责令改正;2.暂停其医疗费用医保联网结算6个月。

依据《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人失信行为惩戒办法》,认定程某某为一般失信。