关于印发《南通市医疗保险服务医师管理办法》的通知
(2020年12月30日南通市医疗保障局通医保规〔2020〕11号文发布 自2021年2月1日起施行)
各县（市）、区医疗保障局，市各有关单位：
为进一步加强医疗保险定点医疗机构管理，规范定点医疗机构执业医师的医疗保险服务行为，维护医疗保险基金安全和平稳运行，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国执业医师法》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《南通市公共信用信息管理办法（试行）》《南通市职工医疗保险办法》《南通市居民基本医疗保险办法》等相关规定，结合我市实际，制订本办法。现印发给你们，请认真贯彻执行。
南通市医疗保障局
2020年12月30日
南通市医疗保险服务医师管理办法
第一条 为保障参保人员基本医疗需求，促进医疗保险事业的发展，进一步加强医疗保险定点医疗机构管理，规范定点医疗机构执业医师的医疗保险服务行为，维护医疗保险基金安全和平稳运行，根据《中华人民共和国社会保险法》《执业医师法》《南通市职工医疗保险办法》（通政发〔2015〕4号）、《南通市居民基本医疗保险办法》（通政发〔2015〕5号）等有关规定，制定本办法。
第二条 医疗保险服务医师（以下简称医保医师），是指在定点医疗机构注册执业并经医疗保险经办机构（以下简称经办机构）确认的执业医师。
第三条 医保医师任职基本条件:
（一）依法取得执业医师资质、执业助理医师资质或乡村执业医师资质，并注册在定点医疗机构中执业。
（二）能自觉遵守医疗保险等社会保险制度和政策规定，接受医疗保险经办机构的监督检查。
（三）参加统一组织的医疗保险政策规定、业务及相关知识考试，且成绩合格。
（四）按卫健部门规定不需办理执业地点变更和执业机构备案手续的，经医师主要执业机构批准的卫生支援、会诊、进修、学术交流、政府交办事项等任务和参加卫健行政部门批准的义诊，以及在签订帮扶或者托管协议医疗机构内等执业的医师且预计执业时间在三个月（含）以上的，在定点医疗机构提供相应聘用协议等证明材料后，可在协议期内经过申请，临时性纳入本单位医保医师管理范围。
第四条 定点医疗机构应为本机构中符合任职条件的医师集体办理医保医师登记备案手续。登记内容及填报格式按照南通市医保服务医师标准库（见附件1）的有关标准执行。
（一）本办法实施前，已按照《南通市医疗保险服务医师管理暂行办法》（通人社规〔2013〕19号）登记备案的医疗保险服务医师不需重新登记备案，按此办法管理。
（二）符合本办法规定、愿意为参保人员提供医疗服务的医疗保险定点医疗机构执业医师（含多点执业医师），可向所在单位提出书面申请，填写《南通市医疗保险服务医师申请登记表》（以下简称备案表，见附件2），并提供相关证件和材料。
（三）定点医疗机构负责对本机构内执业医师申请医保医师登记内容和资质审核，并签署意见。登记表及相关材料由定点医疗机构负责保存。
（四）定点医疗机构负责将通过资质审核的医师信息进行汇总，并按规定格式将《南通市医疗保险服务医师登记汇总名册》（见附件3）报经办机构。
一级及以下定点医疗机构需将登记表复印件、证件资料复印件等报经办机构。
（五）经办机构组织对申请登记的医保医师（含违规处理后重新申请备案的人员）进行医疗保险政策规定、业务及相关知识考试。考试采取书面闭卷形式，合格分数线为80分，对年龄在50周岁以上（含50周岁）的可采取开卷形式。
（六）考试合格者，由经办机构予以备案。
（七）经办机构一般每季度进行一次新增医保医师的备案。
（八）经经办机构备案后，医保医师方可取得医疗保险服务资质。
第五条 医保医师岗位服务要求：
（一）医保医师应为参保人员提供规范的医疗保险医疗服务。严格遵守《中华人民共和国社会保险法》和《执业医师法》，认真执行医疗保险各项政策、规定和卫生主管部门的规章、规范、规程、制度等。
（二）应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病、救死扶伤、保护参保人员健康的神圣职责。树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务。
（三）熟悉并掌握医疗保险等社会保险法律、法规、政策，自觉履行医疗保险定点医疗机构医疗服务协议有关约定条款。
（四）实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书。在提供医疗保险服务时，应认真核对参保人员的身份，人证相符就医诊治。
（五）在执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案，遵守技术操作规范、诊疗规范、临床路径等原则进行诊疗。应按《病历书写规范》和《处方管理办法》等有关规定，为参保人员建立病历并做好记录、开具处方，病历记录应如实、准确、完整、清晰、及时。
对意外伤害就诊的参保人员（含自费病人），应仔细询问、详细记录受伤原因、地点、时间、过程等。
（六）遵循因病施治原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗保险服务质量，有效使用医疗保险基金。
（七）严格遵守医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围等相关政策规定，首选使用医疗保险范围内药品和检查、治疗项目，对自费及个人自付较多的药品、项目应切实履行告知义务，正确告知有关医疗保险政策规定，并征得参保人员（近亲属或法定代理人）同意。
（八）向参保人员认真、正确宣传医疗保险政策和规定，在所在定点医疗机构的领导下共同做好医疗保险服务，并积极配合经办机构进行相应的考核检查。
第六条 定点医疗机构应根据医疗保险规定开展医保医师的有关管理工作，将医保医师的医疗保险服务纳入本单位的日常管理和考核。
（一）建立健全医保医师医疗保险服务的日常检查、考核等管理制度，采取有效管理措施，规范医疗保险服务，对检查考核情况进行总结、通报。
（二）定期对医保医师进行医疗保险法律、法规、政策的培训，及时通报医疗保险政策规定和各项管理要求。
（三）对医保医师违反医疗保险管理规定的医疗服务行为，应参照本办法第十一条作出相应处理，并将暂停、取消医保医师资质等处理情况及时通报经办机构。
（四）按规定做好医保医师登记的审核工作，定期或及时办理医保医师增减、暂停、取消等变更备案手续。
第七条 实行医保医师信息化管理。经办机构将备案的医保医师信息纳入医保医师信息库；定点医疗机构应及时将医师信息在国家信息标准编码库中进行动态维护，做好与医保信息系统医保医师信息库的对应维护工作，并将医保医师姓名、编码和其为参保人员诊治的信息一并上传医保信息系统。
第八条 医保医师被卫生行政部门责令暂停执业或吊销、注销执业证书的，其医保医师资质同步取消，定点医疗机构应及时通知经办机构并办理此类人员取消医保医师的备案手续。
第九条 定点医疗机构被暂停医保服务、解除协议期间，医保医师在该定点医疗机构的资质同步暂停或取消；定点医疗机构被取消定点资质，医保医师在该医疗机构的资质同步取消。
第十条 医保医师年度内的医疗服务行为实行积分累计考核管理。每个记分周期初始分值为12分。医保医师有违规行为的，扣除相应的分值。扣分在自然年度内累加计算，每年度末扣分清零。医保医师因违规被暂停医保医师资质的时间不受自然年度限制。依据违规行为的严重程度，扣分分值设为12分、6分、2分三档。
（一）医保医师在提供医保支付范围的医疗服务行为中有下列情形之一的，一次（例）扣12分:
1. 隐匿、销毁、伪造、编造医学文书及有关资料或出具虚假医学证明文件或虚构医疗事实，为医疗机构、他人等套取、骗取医疗保障基金的；
2. 采用相互串通、欺诈、欺骗手段通过虚假门诊、住院，为医疗机构、他人等套取、骗取医疗保障基金的；
3. 为医疗机构、他人等套取、骗取医疗保障基金提供方便的；
4. 故意曲解医保政策和管理规定，挑动参保人员集体上访，造成恶劣影响的。
（二）医保医师在提供医保支付范围的医疗服务行为中有下列情形之一的，一次（例）扣6分:
1. 故意串换药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录中的项目，把基金不应支付的费用纳入支付范围，造成医疗保障基金较大损失的（10000元及以上）；
2. 未按规定核实参保人员身份，导致冒名住院造成医疗保障基金较大损失的（10000元及以上）；
3. 故意夸大、掩盖医疗事实，造成医疗保障基金较大损失的（10000元及以上）；
4. 对其他组织或人员欺诈骗取医疗保障基金行为知情不报、隐瞒包庇的；
5. 不配合、干扰或拒绝医疗保障部门的日常管理或监督检查的；
6. 出具与执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件，造成不良影响或后果的；
7. 其他违反医疗保障政策规定，造成医疗保障基金较大损失的（10000元及以上）行为。
（三）医保医师在提供医保支付范围的医疗服务行为中有下列情形之一的,一次（例）扣2分：
1. 未按规定核实参保人员身份，导致冒名就诊，造成基金损失的；
2. 未按规定规范书写医疗文书的；
3. 违反《处方管理办法》开具处方的；
4. 将不符合医保限定支付范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施纳入医保范围内的；
5. 违反因病施治原则，不合理治疗、不合理用药、不合理检查造成医疗保障基金较大损失的（5000元及以上）；
6. 使用医疗保险范围外或范围内个人自付较多的药品、项目（2000元及以上）未按要求履行告知义务的；
7. 拒绝、推诿参保人员正当诊治需求的；
8. 故意串换药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录中的项目，把不应支付的费用纳入支付范围，造成医疗保障基金损失的；
9. 未按照医疗价格的规定和标准，故意分解收费、重复收费、超标准收费、自立项目收费的；
10. 对遭受意外伤害的参保人员，对受伤原因、时间、地点、经过等记录不全或未如实记录的；
11. 不遵守慢性病、特殊病、居民两病、特药等政策规定，造成医疗保障基金较大损失的（2000元及以上）；
12. 为参保人提供超出医疗机构等级或者执业范围的医疗服务的；
13. 不按规定参加医疗保障部门或定点医疗机构举办的医疗保障政策、业务培训的；
14. 将医保医师服务资质转借他人使用的或冒用其他医保医师服务资质的；
15. 其他违反医疗保障政策规定，造成医保基金损失的行为。
（三）医保医师在同一稽核案例中有多种扣分情形的，按照就高原则，以高扣分值进行扣分；在同一稽核案例中有多个相同扣分情形的，扣一次分，不重复扣分。
（四）在同一记分周期内，医保医师在本市范围内变更服务单位的，原所扣分值带入新服务单位，不予消除。医保医师在本市范围内多机构执业的，各执业点的扣分进行累加。
第十一条 一个记分周期内，医保医师累计扣分小于6分的，定点医疗机构应对相关医师进行约谈，并做好约谈记录；累计扣分达6分的，暂停服务资质1个月；累计扣分达9分的，暂停服务资质3个月；累计扣分达12分或连续三年每年累计扣分达9分的，应取消医保医师服务资质，并自取消资质之日起1年内不得办理备案；一次性扣12分的，视情节严重程度，自取消医保医师服务资质之日起2年不得办理备案。经办机构作出暂停、解除医保医师服务资质决定的，应当提前15个工作日书面告知医师本人及其所在定点医疗机构。
第十二条 一个记分周期内累计扣分达6分及以上的，由经办机构抄送当地医疗保障和卫生健康行政管理部门，并在一定范围内通报；扣分达12分的，列为医疗保障领域失信人员，记入医保诚信档案，在一定范围内向社会公告。
第十三条 因违规暂停服务资质的医师，在暂停服务资质期间无违法违纪行为或其他违背医保政策规定的事件发生的，如需恢复履行服务资质，应当在暂停期满前10个工作日内向所在定点医疗机构提交恢复医保医师服务的书面申请及整改报告，定点医疗机构初审后，附上审核意见,报经办机构复审。经办机构应在收到上述材料后10个工作日内作出是否同意恢复履行服务资质的决定。医师本人在规定时间内不提出恢复履行医保服务资质申请的，暂停期限自动延长。
第十四条 因违规被取消服务资质的医师，在取消服务资质期间无违法违纪行为或其他违背医保政策规定的事件发生的，违规限制期满，可重新申请备案。应当在暂停期满前10个工作日内向所在定点医疗机构提交恢复医保医师服务的书面申请及整改报告，定点医疗机构初审后，附上审核意见,报经办机构复审。经办机构应在收到上述材料后10个工作日内按规定程序作出是否同意重新备案的决定，并经考核通过后，恢复医保医师服务资质。
第十五条 经办机构应将定点医疗机构对医保医师的管理工作纳入协议管理和年度考核，并加强定点医疗机构医保医师管理情况的监督与检查，将查实的医保医师违规情况、处理建议等通报定点医疗机构。对医保医师的违规服务行为，定点医疗机构未按规定处理的，经办机构可按本办法暂停、取消违规医保医师的医疗保险服务资质。
第十六条 医保医师对经办机构的处理决定有异议的，由当地医疗保障行政部门组织相关专家合议后决定。
第十七条 未取得、被暂停、被取消医保医师资质的人员，定点医疗机构不得为其安排有关医疗保险服务岗位。医保医师被暂停、被取消资质期间，定点医疗机构应按规定做好本单位的正常诊疗和交接工作，不得延误参保人员的治疗。
第十八条 经办机构对未取得医保医师资质及按规定应被暂停、取消医保医师资质的医师（含定点医疗机构未处理的）发生的为参保人员诊治的医疗费用（急诊、急救除外）医保基金不予支付，并按医疗保险有关政策规定及服务协议约定对定点医疗机构予以相应处理。
第十九条 建立医保医师的医保诚信服务档案。经办机构和定点医疗机构应将医保医师履行服务协议、遵规守信情况，记入医保医师诚信服务档案，并定期公示医保医师医疗保险诚信服务情况。
第二十条 医保医师在医疗保险服务中违反《中华人民共和国社会保险法》规定，采用欺诈、欺骗等手段骗取社会保险基金或待遇（含协助医疗机构及他人），情节严重、构成犯罪的，移交司法部门，依法追究刑事责任。
第二十一条 医保医师为生育保险、照护保险参保人员以及离休、二等乙级以上残疾军人等提供医疗保障服务，适用本办法。
第二十二条 本办法自2021年2月1日执行，原《南通市医疗保险服务医师管理暂行办法》（通人社规〔2013〕19号）停止执行。原各地制定的实施细则请根据本办法进行修订。
第二十三条 本办法由市医疗保障行政部门负责解释。
南通市医疗保障局发布