南通市全面推进依法行政工作领导小组办公室：

2019年，市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，紧紧围绕党委政府中心工作全面依法履职，健全制度体系、注重民主决策、突出普法宣传、推进文明执法、加强权力制约、强化法治培训，为机构改革后新组建部门科学、规范、高效运行，提供了坚强的法治保障。现将法治政府建设情况汇报如下：

一、主要举措、取得成效及特色亮点

（一）领导模范带头，法治建设推进有力。根据机构改革方案，市医疗保障局于2019年1月16日正式挂牌成立。成立后，局党组书记高度重视部门法治建设，切实履行《党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定》，将依法行政工作纳入年度工作要点。为确保法治建设有序推进，在人员缺编的情况下，亲自组织选调优秀专业人员担任法规处长，经常性地研究法治工作的目标任务和具体问题，形成了“一把手”亲自过问、分管领导具体主抓、法规部门牵头落实、全体处室共同参与的法治运行机制。同时，带领班子成员学法用法，深入抓好中心组学法制度，全年中心组集体学法9次，学习篇目13篇，推动全局形成了崇尚法律、遵守法律、维护法律、运用法律的良好氛围。

（二）落实法治责任，依法履职全面推进。落实“谁执法谁普法”责任，加强与新闻媒体的协作配合，宣传医保政策法规；常态化开展医保政策走进社区等“五进”和市民开放日活动，现场接受群众咨询，答疑解惑；利用全市“法润江海”普法平台对“扫黑除恶”和“基金监管”工作进行融合宣传；与市老科协科普讲师团合作，以社区科普大学为载体，向社区居民宣传解读医保政策约200场次。落实信息“五公开”在局网站主动公开政策文件、医保动态等311条，在南通市人民政府网站开设“打击欺诈骗保”“异地就医”两个专题网页；微信公众号自运行以来共更新了146篇，其中政策宣传类65篇；召开5场新闻发布会，在新华日报、中国日报及南通日报等媒体报道118篇。落实“放管服”改革任务，印发《关于进一步解决群众办事堵点问题的通知》，累计减少医保证历、计划生育手术证明等61项证明材料；全力压缩参保单位退费等15个经办服务事项时限87个工作日，提速率达40%以上；取消医药机构定点“开展医药服务至少6个月”的时间要求；放宽异地转诊备案医院等级限制，将转院备案权下放医院；借助南通医保APP大力推进群众办事“最多跑一次”改革落地，进一步方便参保群众。

（三）建立制度体系，依法行政有章可循。为了健全局科学、民主、依法决策的机制，规范重大行政决策程序，先后制定《重大行政决策程序规定》《合法性审查制度》《公平竞争审查制度》和《制定价格工作规则》等一系列制度规范，确保局各项工作运行有法可依，有章可循。实践中，坚守法治底线、坚守法治思维，法治处室敢于依法提出不同的意见和看法，在局党组的支持下，业务处室的法律意识、程序意识不断增强。特别是在基本医疗保险市级统筹政策的制定过程中，按照座谈调研、实地走访、书面征求意见、问卷调查等方式充分听取意见，并聘请第三方展开风险评估，既保证程序合法，也使政策更加科学完善。在推进执法过程中，制定了《南通市医疗保障基金监管行政监督检查规范（试行）》，对“三项制度”的相关要求进行了明确，将目前尚属协议管理的基金稽核工作参照行政执法的要求抓好推进。

（四）社会广泛参与，决策科学落到实处。针对医疗保障政策具有涉及群体多、平衡要求高、科学合理难等特点，在政策的制定过程中，严格落实公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查和集体讨论等必经程序。如，在支付方式改革推进单病种付费的过程中，通过调研座谈、征求意见等方式让医疗机构、参保人员、临床专家、政府机关、基层部门参与其中，使制度设计更加科学合理。为了进一步落实《南通市人民政府重大行政决策程序规定》，我局建立了由467名来自高等院校、医疗机构、政府部门与医疗保障相关领域的综合专家库，搭建公众参与决策的平台。

（五）打击欺诈骗保，行政执法公正文明。始终把加强医保基金监管作为当前医保部门的首要政治任务，出台了医疗保障基金行政监督检查规范、监管月报告等制度，确保公正文明执法。开展了“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动，出台了《关于开展全市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理百日活动的通知》，组织7个统筹地区成立联合检查组，开展异地交叉检查。检查定点单位35家。截至目前，开展打击欺诈骗取医疗医保基金专项行动，现场检查定点单位4510家，实现全覆盖。处理定点单位1816家，追回违规费用及违约金1274.79万元，暂停医保服务100家，解除服务协议4家，移送公安机关进一步侦查2家。处理参保人员24人，追回违规费用7.16万元，移送公安机关5人。

（六）编制权力清单，行政权力有效制约。建立权力事项清单，对照局“三定”方案，结合省局权力事项清单，全面梳理我市医疗保障权力事项。目前，编制了涵盖行政处罚、奖励、给付和其他类共12项市本级权力事项目录清单，其中行政奖励1 项、行政给付2项、行政处罚5项、行政其他类事项4项，将权力关在制度的笼子里，确保“法无授权不可为”。在局门户网站主动公示权力事项清单，便于群众知晓，在一体化在线服务平台维护好权力事项运行的依据、流程、时限等基本要素，接受社会监督。同时，主动聘请了18名社会监督员，加强我局党风、政风、行风及权力运行的监督，确保“有权不任性”。

（七）畅通民情通道，矛盾纠纷依法化解。积极利用门户网站、微信公众号、医保APP等途径，全面畅通群众诉求通道。截至目前，局长上线政风行风热线2场次，线下办理听众问题咨询23件。办理省市12345、市长信箱、阳光信访、人民来信等236件。办结人大代表建议、政协委员提案44件，其中，人大建议28件，政协提案16件；局主办23件，会办21件。制定《南通市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，向全社会公布欺诈骗保举报电话，发动社会参与监督，全市受理医保举报线索受理医保举报线索89件，办结81件。累计发放举报奖励11046元。结合将扫黑除恶与打击欺诈骗保有机结合，开展专项治理行动，上报“以案释法”案例2个，发布典型案例8个，把热点案件依法处理过程变成全民普法的公开课，间接地化解了矛盾纠纷。

（八）树立法治思维，法治能力全面提升。将培训作为提升全体人员法治素养的重要途径，纳入《市医保局2019年普法依法治理工作要点》，制定《法治教育培训计划》。先后组织全员赴上海高校开展依法行政培训和全市系统基金稽核人员专题培训；选派业务骨干参加省局组织的行政执法“三项制度”等专题法治培训；邀请市司法局副局长严尚军进行了《强化法律思维提升依法行政水平》的专题讲座；组织开展防范非法集资集中宣讲活动，组织开展全系统法治知识竞赛，有效地提升机关工作人员的法治思维和法治意识。针对新组建部门的特点，开设了每月一次“学法小讲坛”活动，业务骨干轮流把医保政策理论和具体经办实践相结合进行讲解，全员依法行政能力提升的同时，也形成了办事依法、遇事找法、解决问题用法、化解矛盾靠法的良好氛围。

二、存在问题

（一）医疗保障稽核属性难以界定。《社会保险法》第八十七条规定，社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议。由于从国家到省、市均未出台医疗保障基金监管方面的规章制度，所以，全国医保系统在医保基金的稽核中普遍采取协议管理的方式。而协议管理属于管理的范畴，与行政处罚有本质的区别，造成行政执法难。

（二）医疗保障执法队伍相对薄弱。当前，全省仅有徐州，全市仅有如皋，建立了专门的基金监管集合队伍。市本级持有执法证件并从事稽核工作的人员仅有几人，每年对近千家的“两定机构”实施全覆盖检查，显得力不从心。同时，随着权力事项的梳理，一些新的监管职能不断划入，但却没有配备相应的编制和人员。比如，“对用人单位拒不办理医疗、生育保险登记的处罚”等行政处罚事项的划入，执法人员和编制都未保障，造成基层执法力量与行政执法要求无法匹配。

三、明年工作的初步打算

启动“法治建设年”活动，重点做好以下三项工作：

一是加强条线的沟通联系，对医疗保障基金的监管既涉及到机关的行政处罚，又涉及到经办机构的协议管理，什么情况适用行政处罚、什么情况采用协议管理进行研究，并以即将出台的《医疗保障基金使用监管条例》为契机，进一步厘清行政执法和协议监管的边界，推进基金监管进入法治轨道。

二是组织全员开展行政执法“三项制度”的专题培训，提高队伍落实“三项制度”的政治站位，用全员思想意识的统一消除法治和机制造成的制约因素。同时，聘请实操专家共同研究，为医疗保障部门如何推进“三项制度”提供特殊方案。

三是深化行政权力规范运行，制定局规范性文件的制发和修订计划，结合基本医疗保险市级统筹的落地，修改完善我市基本医疗保险管理办法。同时，进一步完善重大决策程序和合法性审查规定，确保权力规范运行在上新台阶。

南通市医疗保障局

2019年12月4日