南通市全面推进依法行政工作领导小组办公室：

2022年，市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，紧紧围绕党委、政府中心工作，深入贯彻习近平法治思想，全面依法履行政府职能，坚持科学民主决策，强化行政权力制约，依法有效化解矛盾，法治建设取得新进展、新成效。现将有关情况报告如下：

一、推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）推进部门依法高效履职，夯实高质量发展的法治保障。紧扣高质量发展主题，以“六个年”活动为载体，聚焦关键、紧盯序时、狠抓落实，全面高质量完成了各项目标任务。构建全市域“15分钟医保服务圈”列入市民生实事项目，实现全市102个乡镇（街道）全覆盖，提前两年完成省三年行动计划。深化照护保险制度试点，承担国家相关课题研究，国家局、省政府专题调研听取汇报，全省现场会在通顺利召开，人民日报、央视等媒体专题报道。规范统一医疗保障待遇，改革职工个人账户，健全门诊共济保障机制，整合调整现行待遇规定，争取多方支持保障群众待遇不降低，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，积极推进多层次医疗保障体系有序衔接。充分发挥基金杠杆作用，全面落实集采政策，稳妥开展调价定价，完成DRG实际付费改革，切实减轻群众就医负担。持续完善基金监管制度体系，坚持投诉、举报、异常、交办“四必查”，全力推进行政执法、协议稽核、智能监控，追回违规资金8330万元。打造“医保暖心365”服务品牌，助推企业开办等“一件事”落地，创设企业重特大项目“医保首席服务员”，开辟帮办代办“绿色通道”。畅通群众诉求渠道，推动12393与12345并线运行，动态更新医保政策库，实时组织话务员轮训，全年解答群众咨询10万余件，回应群众诉求3404件，及时接听、按时办结、综合满意三项指标全市第一。主动做好疫情防控特殊时期、特殊人群、特定项目的医保服务保障工作，相关做法得到省委常委、省纪委书记王常松肯定批示。

（二）加强依法行政制度建设，强化依法履职制度保障。一是构建基金监管协作联动三项机制。出台《关于加强医保基金使用监督管理的通知》《关于加强医保基金使用监管部门协同工作的通知》《关于规范医保基金使用市县联动监管工作的通知》，建立了部门协同协作、市县联动、行政经办协作3项机制，形成基金监管工作合力。二是完善行政执法程序规程。出台《南通市医疗保障局关于印发行政执法相关规范流程的通知》《南通市医疗保障局关于印发<行政执法文书制作指引与文书样式（试行）>的通知》《关于印发<南通市医疗保障局行政处罚案件审理工作制度（试行）>的通知》《南通市医疗保障局关于贯彻实施医疗保障行政处罚程序暂行规定的通知》，保障了行政执法合法合规开展。三是明晰行政执法与协议管理边界。出台了《关于加强医保基金使用监督管理的通知》，明确了各处室及中心的监管责任，完善了医保基金使用行政监管和协议稽核分工配合机制，明晰了行政处理边界，建立经办稽核与行政处室联合案审机制，行政处室参与医保中心稽核审理讨论，及时发现协议稽核中的案件线索。

（三）规范重大行政决策程序，推进依法科学民主决策。一是坚持和加强党的全面领导。全面贯彻党的路线方针政策和决策部署，发挥党的领导核心作用，把党的领导贯彻到重大行政决策全过程，全年组织党组理论中心组学法5次，法治专题7篇，制定《2022年普法依法治理工作要点》《南通市医疗保障局2022年法治建设工作要点》，明确法治建设目标、任务，细化责任、时限，全面推进医保部门法治建设。制定《2022年全市医疗保障事业发展计划》，以事业发展计划为引领，全面推进实施“十四五”医疗保障规划，“十四五”末实现基本医保全民覆盖，基金运行安全可靠，参保结构持续优化，待遇保障公平适度，医保服务优质便捷，医保法治体系健全，多层次医疗保障制度和经办服务供给充分，风险预警机制规范严谨，更好保障人民病有所医、促进健康水平提高的改革目标。二是重大行政决策程序严格规范。决策时广泛听取意见，加强与相关对象的充分沟通，倾听群众呼声。在决策草案的形成过程中，充分听取专家意见，集思广益，凝心聚力，使决策更加科学，更加民主。对重大政策实施绩效、存在问题及其影响因素等进行跟踪调查和分析评价，并提出跟踪反馈、评估意见。明确重大行政决策合法性审查为必经前置程序，重大决策未经合法性审查或者经审查不合法的，不得提交集体决策讨论。在政策文件、重大执法决定、依申请公开政府信息答复、合同协议等合法性审查以及公平竞争审查过程中，充分发挥政府法律顾问的作用，尊重法律顾问提出的法律意见，必要时邀请有关专家进行合法性论证。三是严格落实行政执法责任制。建立南通市医疗保障基金监管执法检查人员名录库，名录库由具备与基金监管相关的医保、医疗、医药、财务、审计、信息、价格管理等专业、持有行政执法证的人员组成，建立了双随机程序，将所有定点医药机构名单纳入了检查对象名录库。严格落实“双随机 一公开”检查制度，建立基金监管“三库一清单”，今年通过南通“信用＋双随机”全流程监管平台，随机抽取157家定点医药机构作为年度重点检查对象。织密扎牢医保基金监管防护网，全面构建以法治为保障，信用管理为基础，大数据监管、多形式检查为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全领域、全流程、全方位的基金安全防控机制。

（四）严格规范公正文明执法，进一步提升行政执法水平。一是坚持抓活动、抓载体，在宣传教育上下功夫。加大《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传培训力度，将每年的4月定为基金监管集中宣传月，建立了举报奖励制度，全市共发放举报奖励57289.36元，列全省第一。调整充实全省第一家医保基金反欺诈宣教基地宣教素材，组织医保定点医药机构负责同志、医保医师等接受警示教育。定期邀请司法局业务骨干、精通行政处罚法的律师分层级对全市行政执法人员进行培训，帮助了解行政处罚理论、提高行政执法实践能力。以查代训，组织全市医保基金监管工作人员、部分定点机构医保负责人参加全市交叉检查、省飞检，进一步加强源头治理，提升行政执法水平。制作规范使用医保基金行为故事片，通过融媒体等向全市发出维护医保基金安全公开信，在《南通崇法报》开设基金监管专栏，通过各类媒体平台主动曝光典型案例544例。二是坚持抓制度、抓规范，在推进措施上下功夫。贯彻省委、省政府决策部署，市政府办公室印发《推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案》，深化我市医疗保障基金监管制度体系改革。全面规范医疗保障行政执法制度，制定医疗保障行政执法行为规范、案件专项行政检查工作流程、医保行政执法文书制作指引等长效制度。与公安、派驻纪检组联合出台《关于进一步规范公职人员正确使用医保基金的通知》，把规范使用医保基金作为党风廉政建设的重要内容，让公职人员带头示范，引导正确使用医保基金、享受医保待遇。加强和多部门沟通交流，完善打击欺诈骗保“行刑衔接”和协同监管机制，加大向公安、纪检监察等部门线索移送力度，共移交纪检线索71条，移交司法线索54条，公安部门抓捕3个倒卖医保药品案团伙。三是坚持抓常态、抓管理，在打击欺诈骗保上下功夫。组织医保经办机构对照负面清单开展自查自纠，促进规范内部管理。在全市范围内组织打击“假病人”“假病情”“假票据”“假服务”专项整治行动。以问题为导向，与公安、检察部门联合开展打击门诊特殊病骗取医保基金专项行动，筛查、分析、梳理近三年定点医药机构和参保人员的门诊特殊病结算数据线索，追回违规资金58.17万元，移送公安机关14人，立案侦查4人。

（五）深化“放管服”改革，助力优化营商环境。一是落实权力清单动态调整机制。动态调整部门权力清单，建立医保经办政务服务事项清单和办事指南发布动态调整机制，印发《全市医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南（2022版）》，按照“六统一”和“四最”（服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简）的要求，全面完成医保经办清单和办事指南迭代升级。深入推进医保经办服务事项“表单式”管理和标准化服务，坚决杜绝额外增加或变相增加办理环节和申办材料。二是深化行政审批制度改革。大力推行一次告知、一表受理、一次办好，探索告知承诺制、容缺受理制、预约受理制、延时服务制，基本医疗保险个人账户一次性支取、产前检查费支付、门诊和住院费用报销、异地就医申请备案四项告知承诺制办理受到群众的普遍“点赞”，“南通市推行医保证明事项告知承诺制‘一次办好’产前检查支付业务”被江苏省社会信用办评为政务诚信建设创新举措，作为“勤政高效领域”典型案例在全省推广。三是推进惠企便民“一件事”改革。会同相关部门和单位推出异地就医（转诊）、特殊病门诊专项、新生儿、就业登记、企业开办、公民身份信息变更、户口迁入、退役军人、公民身后等9项“一件事”改革，积极推进部门间数据共享和“互联网+医保”，实现一网通办、一站式联办、一体化服务，通过“数据多跑路”，让“群众少跑腿”，不断提升政务服务能力水平。

（六）依法应对重大突发事件，有效维护社会和谐稳定。一是着力提高应对突发事件的能力。将习近平总书记关于应急管理和安全生产的重要论述列入学习培训内容，引导干部职工进一步提高思想认识，树立应对突发事件的意识和大局意识，时刻绷紧突发事件应对这根弦，增强应对和处置突发事件的主动性和协调性。二是建立疫情防控应对机制。疫情防控期间，为了方便群众办理医保业务，确保医保待遇不受影响，积极推行医保服务日常业务“不见面办”，充分利用南通医保APP、南通医保网上办事大厅、江苏医保云、国家异地就医微信小程序、国家医保服务平台APP、江苏政务服务平台以及电话传真等线上渠道，大力推行“网上办”“掌上办”等非接触式办理方式，最大限度减少人员流动和交叉感染风险。通过微信公众号、医保局官网等公布咨询、监督电话，安排专人受理指导帮助“掌上办”。针对患者特殊需求特事特办，对患有高血压、糖尿病等病情稳定的门诊慢性病且按照临床规范需要长期服用固定药物的参保患者，放宽处方用药量；对因疫情无法到窗口办理费用报销业务的办理时限延期；对有购药需求的，通过南通医保APP互联网药店，线上问诊、提交处方、药师审核、医保支付结算、快递送药到家；暂停全市照护保险居家上门服务、辅助器具租赁服务期间，有辅助器具购买需求的，由定点辅助器具服务公司通过送货到小区、快递送达到指定地点领取等多种形式提供服务。三是建立民生热点问题预警研判机制。制定《重大事项舆论引导管控提前介入机制》《网络舆情、网上民生热点闭环管理制度》《突发事件舆情应急处置机制》，研究、讨论、决策重大事项，对倾向性苗头性问题提前研判，可能出现舆情的，充分评估该项目实施后可能引起的社会反响，与相关部门主动对接，在综合各方意见的基础上，做好舆情应对预案，并纳入该项目总体实施方案。

（七）依法化解社会矛盾纠纷，全身心为民获得群众认可。坚持把化解各类矛盾纠纷作为推进社会治理的重要任务，定期组织开展纠纷排查，加强部门衔接联动，积极引导调处化解，从而赢得百姓的理解支持。一是强化组织领导，完善工作机制。切实履行“一岗双责”，局主要负责人对信访稳定工作负总责，其他班子成员根据分工对职责范围内的信访稳定工作负主要责任，各处室、中心按照职能职责对信访事项负责具体落实。明确专人牵头组织、协调、督导信访具体办理，细化工作措施，落实工作责任。规范工作程序，从接待、登记、领导批阅、办理、督查、办结、反馈各环节严格要求，确保信访渠道畅通，办理程序规范。二是排查矛盾纠纷，提升疏导能力。抓好源头预防，定期开展矛盾摸排，通过提前介入、分类梳理、准确研判、动态跟踪，从源头上预防发现化解信访矛盾。防微杜渐，主动解决，心系困难群众，对12345咨询可以通过政策库解决的，及时梳理分类，动态维护，提高12345一次办结率。三是强化服务宗旨，注重跟踪问效。用心做好日常接待，用情做好信访人的心理疏导，稳定信访人的情绪，对于群众合理诉求，解释到位立即落实，对于不合理诉求，政策宣传到位并帮助协调合理的救济途径。对于新反映线索类问题高度重视，不论问题大小、多少一律认真受理，做到事实清楚，证据确凿，查清真相。所有办件由专人分办，明确办结时限，及时办结率列入月度督查计分，以严格的质量时效督查机制，推动高效快速地反馈结果。四是强化政策宣传，提高社会知晓度。分险种、分类别编印常用政策问答折页、在南通医疗保障微信公众号开通“询医问保”专栏、南通医保APP“政策解读”“热点问题”“建言献策”专栏等进行广泛宣传、广纳谏言。政策出台前多渠道进行政策解读，并提前维护12345医保政策库，以确保接到群众诉求及时给予准确回应。

(八)全方位构建监督机制，置权力阳光下运行。严格按照权责清单行使职权，制定南通市医疗保障局权力运行责任追究和监督制度，明确监督问责的主体、流程、措施，对不按权责清单履行职权的部门和工作人员，依纪依法追究责任，确保清单制度的严肃性和权威性。充分发挥权责清单的基础制度性作用，严格按照法定依据和承诺的内容履职尽责。建立涉及行政诉讼和行政复议权力事项监督制度，出现诉讼或复议败诉被确认违法情形的，依法依规追究相关人员责任。全面实施医疗保障服务“好差评”制度，构建以评价、反馈、改进、监督闭环运转的“好差评”体系，实现评价对象广覆盖、评价内容全体系、评价方式多渠道、容错机制免责任、评价结果重运用。建立政务服务专项评价体系，采取委托市民巡访团、第三方专业评价机构对全市医保机构经办窗口、“15分钟医保服务圈”示范点、医院医保服务站的窗口服务和作风建设情况进行暗访，对发现的问题发送交办单，确保责任落实到位、问题解决到位，不断提升行政权力运行质效。

（九）全力打造数字法治政府，以数字化推进医保现代化。全面落实医保领域市域治理工作，不断提升社会治理法治化、智能化、专业化水平，提高预测预警预防各类风险能力。发挥数据共享效用，利用省端回流数据，向“南通市政务数据共享交换平台”推送单位参保、药品目录等医保数据，累计向市信用信息中心、公安局、卫健委、大数据局、市纪委、行政审批局等部门共享资源86项，数据推送量居市级各部门前列。积极推动医保基金智能监控系统、医保基金举报投诉处理“一号一平台”数智化建设应用，出台工作方案，明确工作目标、任务、机制、要求，序时推动使用医疗机构改造接口。充分发挥事前提醒、事中预警功能，有效减少违规行为，推动源头治理。对欺诈骗保相关线索全流程跟踪推进，截至目前，全市已有4101家定点医药机构正式接入医保基金智能监管系统，通过医保基金智能监管系统审核数据9351条，切实提升医疗保险稽核监管的信息化水平。

二、统筹推进抓落实，切实履行法治建设第一责任人职责。

局党政主要负责人坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻落实习近平法治思想和中央全面依法治国、市委全面依法治市工作会议精神，严格落实《党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定》，切实履行推进法治建设第一责任人职责，将法治政府建设摆在工作全局的重要位置，强化工作保障，加大推进力度，加强重大问题的统筹协调、整体推进和督促落实。主要负责人高度重视法治政府建设工作，定期召开会议，专题学习研究部署，将法治政府建设工作与医疗保障业务工作同部署、同推进、同考核，在年度全局工作要点中将法治工作作为重要内容。严格落实法治政府建设年度报告制度，按要求报告并通过局门户网站公布。将推进法治建设情况纳入综合绩效评估和年终述职内容。

三、存在不足和原因

在总结成绩的同时，我们也认识到我局法治政府建设还存在一些不足之处：一是法治建设专业力量比较薄弱。执法部门法制人才缺乏，特别是行政执法力量薄弱，执法人员队伍建设亟须加强。二是医保政策法规宣传的平台需进一步拓展。对行政相对人、利害关系人以及相关重点人群的医保政策法规宣讲还需常态化推进，对医保基金筹资、待遇支付、基金监管等宣传的形式需多样化，宣传力度需进一步加强。三是执法检查还存在短板。在实际工作中，医保法律法规适用性、操作性不强，部分法律法规条款在职责定位上与其他部门相互交叉，界限不明确，导致在实践中执法困难。

四、下一年度推进法治政府建设的主要安排

一是深入学习贯彻习近平法治思想。进一步压紧压实党政主要负责人履行法治政府建设的责任，深入学习习近平总书记关于全面依法治国的重要论述，学习贯彻党的二十大精神，引导干部职工自觉树立法治思维，增强厉行法治的积极性和主动性。二是认真抓好普法宣传工作。我局将继续严格按照“谁执法谁普法”的责任要求，积极做好《社会保险法》《个人信息保护法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《江苏省医疗保障条例》等法律法规宣传，加强社会保障等方面法律法规的普及，不断扩大医保法规政策社会知晓度。三是加强医保法治队伍建设。切实落实行政执法“三项”制度，坚持法治用人导向，重视法治人才引进和培养，强化法治建设的组织保障和人才支撑。

南通市医疗保障局

2022年12月9日