2023年，市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平总书记依法治国新理念新思想新战略，紧紧围绕省、市法治政府建设重点，严格依法履行法定职责，大力开展法治宣传教育，扎实推进法治政府建设各项工作任务和全面依法行政工作。现将有关情况报告如下：

一、推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）推进部门依法高效履职，筑牢医保工作法治基础。紧扣高质量发展主题，以《江苏省医疗保障条例》宣贯活动为载体，聚焦关键、紧盯序时、狠抓落实，全面高质量完成了各项目标任务。推进“15分钟医保服务圈”示范点建设。推进102家“15分钟医保服务圈”示范点常态化运行，研究、制定“15分钟医保服务圈”示范点绩效考核管理暂行办法，巩固医保经办服务下沉基层的工作成效，建好、管好、用好“15分钟医保服务圈”示范点。深化照护保险制度试点，配合做好各类调研工作，为长护险制度顶层设计贡献“南通智慧”。配合做好国家医保局医药服务司有关长期照护师、国家医保局基金监管司有关调研长护险基金风险防控和监管等调研工作。完成了国家局医保中心关于长护险委托经办管理摸底情况的调查问卷。全面支持中医药传承创新发展。出台《关于开展中医优势病种按疗效价值点数法付费的通知》，积极支持南通中医药传承创新发展。省局《关于推进医保支持中医药传承创新发展情况的通报》（苏医保函〔2023〕76号）中，南通做法多处受到肯定。深化医疗服务价格改革。审核医疗机构新增和调整病房床位3123张、特需项目490项、新增自主定价项目88项。开展年度价格调整评估，动态调整医疗服务价格，通过口腔种植专项治理实现种植牙医疗费用降低50%。落实项目价格运行监测，组织45家医疗机构完成上年度运行情况、费用变化、项目开展情况数据监测网报工作，做好季度314项价格指数监测，开展212项临床诊疗类备选项目、302项新增试行项目期满转归和中医类、辅助生殖类项目调查工作。持续完善基金监管制度体系，坚持投诉、举报、异常、交办“四必查”，全力推进行政执法、协议稽核、智能监控，追回违规资金11291.9万元，处理定点医药机构2648家次，其中暂停服务114家，解除协议10家。共主动曝光典型案例1377例，其中1例典型骗保案被国家医保局收录，持续保持打击欺诈骗保的高压态势。

（二）加强依法行政制度建设，强化依法履职制度保障。一是有序推进多部门监管工作。贯彻落实五部门打击欺诈骗保工作方案，完善“行刑衔接”和协同监管机制，落实“一案多查、一案多处”要求，加大向公安、纪检监察等部门线索移送力度。二是规范行政执法行为。认真贯彻《中华人民共和国行政处罚法》，严格落实行政执法“三项制度”。加强行政执法案卷管理，组织开展行政执法案卷评审工作，提升执法案卷质量。深入推行免罚轻罚清单、行政合规指导清单，让执法既有力度又有温度。三是规范权力运行。建立健全权力清单和责任清单并实行动态管理。认真贯彻落实《重大行政决策程序暂行条例》，严格执行《市医保局重大行政决策程序规定》，坚持科学、民主、依法决策。严格落实政府法律顾问制度，重大行政决策充分征求法律顾问意见，并经局规划财务和法规处合法性审查，同步做好政策解读。

（三）健全重大行政决策体系，推进依法科学民主决策。一是坚持和加强党的全面领导。全面贯彻党的路线方针政策和决策部署，发挥党的领导核心作用，把党的领导贯彻到重大行政决策全过程，制定《2023年普法依法治理工作要点》，明确法治建设目标、任务，细化责任、时限，全面推进医保部门法治建设。制定《2023年全市医疗保障事业发展计划》，以事业发展计划为引领，全面推进实施“十四五”医疗保障规划，“十四五”末实现基本医保全民覆盖，基金运行安全可靠，参保结构持续优化，待遇保障公平适度，医保服务优质便捷，医保法治体系健全，多层次医疗保障制度和经办服务供给充分，风险预警机制规范严谨，更好保障人民病有所医、促进健康水平提高的改革目标。二是重大行政决策程序严格规范。决策时广泛听取意见，加强与相关对象的充分沟通，倾听群众呼声。在决策草案的形成过程中，充分听取专家意见，集思广益，凝心聚力，使决策更加科学，更加民主。对重大政策实施绩效、存在问题及其影响因素等进行跟踪调查和分析评价，并提出跟踪反馈、评估意见。明确重大行政决策合法性审查为必经前置程序，重大决策未经合法性审查或者经审查不合法的，不得提交集体决策讨论。在政策文件、重大执法决定、依申请公开政府信息答复、合同协议等合法性审查以及公平竞争审查过程中，充分发挥政府法律顾问的作用，尊重法律顾问提出的法律意见，必要时邀请有关专家进行合法性论证。三是严格落实行政执法责任制。结合“双随机 一公开”抽查计划，模拟国家飞检全过程，从406家双随机抽取对象中抽取21家二三级机构医疗机构，引导基金监管人员强化业务素质和法治观念，提升监管技能，查实违规金额597.7万元。织密扎牢医保基金监管防护网，全面构建以法治为保障，信用管理为基础，大数据监管、多形式检查为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全领域、全流程、全方位的基金安全防控机制。

（四）严格规范公正文明执法，推动医保基金规范年工作。制定《南通市医疗保障基金监管安全规范年实施方案》，推进基金监管规范化建设，压紧压实基金监管责任，大力推进依法行政工作；出台《南通市医疗保障局关于加强门诊统筹基金使用监督管理的通知》，推动职工医保门诊共济监管政策落地落实；印发具有南通特点的三批次272条负面清单，督促定点医疗机构开展自查自纠，落实对照整改。公开举报投诉渠道，联合市财政局共同印发《违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》，截至目前共发放举报奖励34248.14元；组织全市医保经办机构自查自纠，对照制定的五大类38条医保经办机构自查自纠清单，查找医保经办机构运行中的风险点和薄弱环节，督促各地进一步健全完善内控制度、规范医保经办工作。

（五）依法应对重大突发事件，有效化解社会矛盾纠纷。一是着力提高应对突发事件的能力。将习近平总书记关于应急管理和安全生产的重要论述列入学习培训内容，引导干部职工进一步提高思想认识，树立应对突发事件的意识和大局意识，时刻绷紧突发事件应对这根弦，增强应对和处置突发事件的主动性和协调性。二是排查矛盾纠纷，提升疏导能力。抓好源头预防，定期开展矛盾摸排，通过提前介入、分类梳理、准确研判、动态跟踪，从源头上预防发现化解信访矛盾。防微杜渐，主动解决，心系困难群众，对12345咨询可以通过政策库解决的，及时梳理分类，动态维护，提高12345一次办结率。三是强化政策宣传，提高社会知晓度。编印《南通市医疗保障常用政策问答汇编》、在南通医疗保障微信公众号开通“询医问保”专栏、南通医保APP“政策解读”“热点问题”“建言献策”专栏等进行广泛宣传、广纳谏言。政策出台前多渠道进行政策解读，并提前维护12345医保政策库，以确保接到群众诉求即时给予准确回应。

（六）全方位构建监督机制，把权力关进制度笼子。加强行政执法全方位、全流程的监督，重点加强对行政执法“三项制度”落实情况、重大行政决策程序履行情况的监督，严格落实行政执法责任追究制度。严格按照权责清单行使职权，对不按权责清单履行职权的部门和人员，依纪依法追究责任，确保清单制度的严肃性和权威性。建立政务服务专项评价体系，采取委托市民巡访团、第三方专业评价机构对全市医保机构经办窗口、“15分钟医保服务圈”示范点、医院医保服务站的窗口服务和作风建设情况进行暗访，对发现的问题发送交办单，确保责任落实到位、问题解决到位，不断提升行政权力运行质效。

（七）全力打造数字法治政府，以数字化推进医保现代化。一是用好智能监管系统。积极上线应用省智能监管子系统，将智能审核和监控数据准确上传国家医保信息平台，智能审核数据40万条，终审违规金额近2800万元，位居全省前列。二是开发使用市级医保数据分析平台。根据业务需求，开发医保目录查询、参保缴费查询、待遇备案查询、刷卡结算查询、月结统计查询、财务指标统计、关系转移查询、窗口经办量统计等8个板块64张查询统计报表。三是建设可及性的医保电子地图。年初，我市电子地图完成招标后进入项目建设阶段，目前已基本完成功能建设，可实现“查位置”，“查药品”，“查事项”三大主要功能。

二、统筹推进抓落实，切实履行法治建设第一责任人职责。

我局党政主要负责人高度重视推进法治政府建设工作，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻落实习近平法治思想和中央全面依法治国、市委全面依法治市工作会议精神，严格落实《党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定》，切实履行推进法治建设第一责任人职责。始终坚持重要工作亲自部署，压力层层传导；重大问题亲自过问，落实制度到位；重点环节亲自协调，严厉整治“四风”；重要任务亲自督办，确保廉洁自律。通过定期召开法治建设专题会，坚持重大行政决策事前合法性审查和集体讨论决定，明确决策主体、事项范围、法定程序、法律责任，规范决策流程，从而提高行政决策质量，提升决策公信力和执行力。严格落实法治政府建设年度报告制度，按要求报告并通过局门户网站公布，并将推进法治建设情况纳入综合绩效评估和年终述职内容。

三、存在不足和原因

在总结成绩的同时，我们也认识到我局法治政府建设还存在一些不足：一是干部职工法治意识还有待进一步提升，二是医保干部法治培训的方式有待进一步拓展和优化，三是普法机制和方式有待进一步创新和完善，四是法治人才队伍建设亟待加强。

四、下一年度推进法治政府建设的主要安排

一是推进法治政府建设取得新突破。坚持把学习贯彻党的二十大精神作为首要政治任务，深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想，特别是关于全面依法治国的重要论述，自觉运用习近平法治思想指导法治工作开展。学习贯彻习近平总书记对医疗保障工作的重要指示精神，为推进医保工作提供政治保障。

二是行政执法能力得到新提升。进一步加强对医保领域法律法规及政策的学习和培训，加强行政执法文书、执法流程、执法标准等规范化建设，做到依法行政、依法治理，扎实推进法治政府建设。

三是普法宣传工作取得新成效。我局将继续严格按照“谁执法谁普法”的责任要求，积极做好《医疗保障基金使用监督管理条例》《江苏省医疗保障条例》等法律法规宣传，加强社会保障等方面法律法规的普及，不断扩大医保法规政策社会知晓度。