南通市全面推进依法行政工作领导小组办公室：
2021年，市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，紧紧围绕党委、政府中心工作，深入贯彻习近平法治思想，全面依法履行政府职能，坚持科学民主决策，强化行政权力制约，依法有效化解矛盾，法治建设取得新进展、新成效。现将有关情况报告如下：
一、主要举措、取得成效及特色亮点
（一）始终坚持学以致用，全面贯彻习近平法治思想。一是领导班子带头学。突出把学习宣传宪法作为重点，纳入领导干部学法必修课，着力强化“依法治国首先要坚持依宪治国，依法执政首先要坚持依宪执政”的思想观念和行动自觉。把党内法规贯彻到全面从严治党全过程、各方面，纳入领导干部学法清单，作为领导干部带头遵规学规守规用规的政治任务，使党内法规学习教育制度化常态化。今年以来，党组中心组组织《中国共产党党员权利保障条例》、习近平总书记在中央全面依法治国委员会第三次会议重要讲话等学法6次，同时要求各党支部书记列席党组中心组学习。二是组织干部全员学。紧紧围绕服务“十四五”时期经济社会发展，持续提升干部职工法治素养。市局和中心25名行政执法证、15名行政执法监督证持证人员，培训率100%。邀请省医保局基金监督处处长赵辉作《医疗保障基金使用监督管理条例》专题培训；邀请南通大学经济与管理学院副院长宋超为全市医保干部作《行政执法规范化要义》专题讲座。开展习近平总书记依法治国理论和民法专项答题考试，提升依法行政能力和水平。三是结合普法宣传学。制定年度普法宣传计划，以《医疗保障基金使用监督管理条例》实施为契机，开展宣传教育培训。组织《医疗保障基金使用监督管理条例》集中宣传月活动，举办新闻发布会，举行全省首家医保基金反欺诈宣教基地启动仪式，组织全市医保系统和两定机构医保工作人员开展《医疗保障基金使用监督管理条例》知识竞赛。分类组织培训 26场次参训4053人次。深入南通大学附属医院等多家医院宣传解读条例，在全市定点医药机构、医保经办场所等张贴宣传画册，发放便民宣传资料三折页7.7万份、《管理条例问答》手册7万本、宣传海报1.9万张，制作宣传视频在全市定点医药机构、医保经办场所、户外大屏、楼宇终端等场所播放。
（二）全面履行政府职能，夯实高质量发展的法治保障。一是有力推进多元保障，医保制度“更加公平”。持续优化参保结构，截至 10月底，全市基本医保参保731.91万人，其中职工医保249.73万人，比上年增加10.9万人。推进市级统筹提质增效，基本医保、生育保险、大病保险、医疗救助、照护保险等制度全市统筹，职工医保、居民医保政策范围内住院报支比例达84.85%、72.18%。有效衔接乡村振兴战略，精准落实资助参保、医疗费用救助待遇，救助支出1.65亿元。深化长期照护保险制度，提升社会化评定质量，缩短评定时效至20个工作日以内， 45117人正在享受待遇，居家上门服务396.45万人次。二是全面深化医保改革，服务供给“更有效率”。支付方式改革取得新进展，全市按病种付费病种达419个，按病种基金支出占住院基金总支出比例达34.06%。高质量完成集采任务，期满集中带量采购品种完成率达100%，累计节约采购经费超13亿元。稳步推进医疗服务价格调整，动态调整医疗服务项目价格105项。三是夯实高质量发展基础，基金发展“更可持续”。以基金管理与支付效能“双评估”为抓手，开展月度监测，对全市重点医疗机构医疗费用使用情况实时监测、分析，确保基金平稳运行和可持续。将医保重点工作纳入医保协议管理，调动医疗机构主动控制医药费用的积极性，促进医疗机构发展可持续。强化信息建设基础支撑，推进15项国家医保信息业务编码标准运用，定点医药机构全面上线运行。
（三）加强制度体系建设，使各项工作有规可依有章可循。一是规范权力运行。建立健全权力清单和责任清单并实行动态管理。认真贯彻落实《重大行政决策程序暂行条例》，严格执行《市医保局重大行政决策程序规定》，坚持科学、民主、依法决策。严格落实政府法律顾问制度，重大行政决策充分征求法律顾问意见，并经局规划财务和法规处合法性审查，同步做好政策解读。二是优化营商环境。对营商环境给予支持，重点整治医疗保险经办机构违规支付医保待遇、拖欠定点医药机构费用等问题，建立欺诈骗保问题线索移送机制，对欺诈骗保行为加强部门联合。清理与医保管理无关的申请条件，缩短办理时限，将更多符合条件的医药机构纳入定点管理，并同步加强事中事后监管。支持重大项目建设，主动对接江苏晟斯生物制药有限公司，深入沟通交流，全力支持晟斯生物血友病新药107进入国家药品目录。三是推进政务诚信建设。落实《南通市医疗保险服务医师管理办法》，对医保医师的医疗服务行为实行积分累计考核管理，今年以来，9名医保医师被暂停医保服务，规范医保医师医疗服务行为，从源头维护医保基金安全，保障参保人员合法权益。将基本医疗保险个人账户一次性支取、产前检查费支付、门诊及住院费用报销、异地就医备案实行证明告知承诺制办理，办件时间平均压缩50%。加强社会监督和信用监管，与市公安局联合开展意外伤害医保住院数据联动比对，与民政部门建立死亡数据联动比对，建立向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的机制，与检察机关建立行刑衔接机制，截至11月底，移交司法处理定点机构3家，参保人员23人；移交纪检处理定点机构117家，参保人员3人。
（四）规范行政决策程序，依法科学民主决策。一是坚持和加强党的全面领导。全面贯彻党的路线方针政策和决策部署，发挥党的领导核心作用，把党的领导贯彻到重大行政决策全过程，制定《2021年普法依法治理工作要点》《平安法制建设综合绩效目标分工》，明确法治建设目标、任务，细化责任、时限，全面推进医保部门法治建设。制定《2021年医疗保障行政检查计划》，将涉及医保基金安全的7项行政权力统一纳入年度行政检查计划，督促各处室坚持依法监管、创新监管方式、规范执法行为，推动定点医药机构落实医保基金安全主体责任。二是重大行政决策程序严格规范。决策时广泛听取意见，加强与相关对象的充分沟通，倾听群众呼声。在决策草案的形成过程中，充分听取专家意见，集思广益，凝心聚力，使决策更加科学，更加民主。对重大政策实施绩效、存在问题及其影响因素等进行跟踪调查和分析评价，并提出跟踪反馈、评估意见。明确了重大行政决策合法性审查为必经前置程序，重大决策未经合法性审查或者经审查不合法的，不得提交集体决策讨论。在政策文件、重大执法决定、依申请公开政府信息答复、合同协议等合法性审查以及公平竞争审查过程中，充分发挥政府法律顾问的作用，尊重法律顾问提出的法律意见，必要时邀请有关专家进行合法性论证。三是严格落实行政执法责任制。厘清协议管理和行政执法边界，加强医疗保障行政执法监督。出台《关于建立南通市医疗保障基金监管执法检查人员名录库的通知》，名录库由具备与基金监管相关的医保、医疗、医药、财务、审计、信息、价格管理等专业、持有行政执法证的人员组成，开展检查时按照“双随机一公开”原则，从名录库中随机抽取执法人员组成检查组。建立了双随机程序，将所有定点医药机构名单纳入了检查对象名录库。
（五）坚持规范公正文明执法，提升行政执法公信力。一是提高政治站位，压实“责任链”。认真落实习近平总书记关于基金监管的一系列重要批示指示精神，坚持“惩防并举、综合监管”方针，对基金实施“事前、事中、事后”全过程监管常态化。出台了《关于做好2021年基金监管工作的通知》，把维护基金安全作为首要的政治任务，提高政治站位，严肃纪律规矩，把准重点，突破难点，明确各项目标任务。成立了基金监管工作领导小组，建立了主要领导负总责，分管领导亲自抓的工作机制，落实监管责任属地负责制，压实履职尽责、依法行政、监督检查等责任。强化经办机构基金支出合规性审核责任，守好第一道防线，协调推进基金监管工作落地落实。二是推进制度建设，健全“法制链”。贯彻落实《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，积极推进基金监管制度机制建设，组建执法检查队伍，通过执法专业培训、专项检查实训等形式，着力提高执法人员的法治意识和执法水平，重点解决机构改革过程中因职能转变、岗位调整等造成的执法人员业务不熟悉、程序不规范、文书制作不严谨等问题。加强医保医师管理，落实医疗保险服务医师管理办法，全市1.8万余名医保医师纳入记分管理范围，按累计扣分分值，分别进行约谈、暂停服务资质、解除服务资质的处理，规范医保医师医疗服务行为，从源头维护医保基金安全，保障参保人员合法权益。三是保持高压态势，强化“打击链”。落实定点医疗机构专项治理“回头看”，采用随机方式组织各地开展交叉检查27家定点单位，组织局部分处室、中心采用随机方式“夜查”定点医院5家。出台《关于扎实开展定点医药机构现场检查全覆盖工作的通知》，实现辖区内定点医药机构现场检查全覆盖。落实审计整改任务，对审计报告中涉及到重复收费和超标准收费的整改情况进行核查跟踪，涉及金额165万元，处理金额193.9万元。在全市范围内开展医保基金监管存量问题“清零行动”，梳理自医保局成立以来至2020年12月底的医疗保障基金监管存量问题共43条，涉及金额190.02万元，追回所有违规费用并按规定进行了处理。和市公安局联合印发《关于开展意外伤害医保住院数据定期筛查工作的通知》，构建隐瞒意外伤害原因筛查及行刑打击机制。联合驻市卫生健康委纪检监察组印发了《关于贯彻落实医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》，强化监督监管协同联动、规范移送问题线索，建立和强化长效监管机制。
（六）深化“放管服”改革，打造优质高效政务环境。一是全力打造“15分钟医保服务圈”。按照“大力推进服务下沉，实现市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖”的要求，创新医保治理，以“15分钟医保服务圈”省级示范点建设为龙头，全力推进“15分钟医保服务圈”“医院医保服务站”和“基层医保经办服务点”建设，将与服务对象密切相关的灵活就业人员参保登记、参保人员参保信息查询、异地转诊人员备案、门诊慢特病病种待遇认定、零星费用报销等19项高频服务事项全部纳入“15分钟医保服务圈”办理，让人民群众享受到更加均等、便捷、可及的医疗保障服务。目前，已建成省级“15分钟医保服务圈”示范点3个，市级示范点20个，“医院医保服务站”32家，实现了“小事不出社区、大事不出辖区”，广大参保群众的获得感显著增强。二是简政便民举措持续优化。6大类33项医保业务实现了全市通办，参保人员可以在全市区域内，既可以选择不见面线上“掌上办”“网上办”，也可以选择线下“就近办”“一窗办”，线下申办业务可以“全市通办”。医保网上办事大厅上线运行，参保单位可以通过办理CA，登录医保网上办事大厅，办理单位参保登记、人员变更等相关的医保业务，网办率达71.3%。增设7个经办网点、20个服务窗口，将医保服务延伸到基层，为参保单位和群众就近提供政策咨询、业务办理等服务。三是医保服务“好差评”闭环管理。积极构建以评价、反馈、改进、监督闭环运转的政务服务“好差评”体系。在评价对象上，将市、县两级医疗保障经办机构及其工作人员，全部纳入评价体系，让“服务延伸到哪里，评价就覆盖到哪里”。在评价渠道上，在“南通医保APP”推进掌上在线评价，对全市所有医保服务窗口配备评价器或二维码实现线下可评。在评价运用上，建立差评和投诉问题核实、督促整改和反馈机制，健全容错和申诉复核制度，鼓励工作人员勇于创新、敢于担当。从评价结果看，线下评价好评率达99.97%。
（七）多元化解矛盾纠纷，有效维护社会和谐稳定。坚持把化解各类矛盾纠纷作为推进社会治理的重要任务，定期组织开展纠纷排查，加强部门衔接联动，积极引导调处化解，有效促进社会和谐稳定。一是强化组织领导，完善工作机制。切实履行 “一岗双责”，局主要负责人对信访稳定工作负总责，其他班子成员根据分工对职责范围内的信访稳定工作负主要领导责任，各处室、中心按照职能职责对信访事项负责具体落实。明确专人牵头组织、协调、督导信访具体办理，细化工作措施，落实工作责任。规范工作程序，从接待、登记、领导批阅、办理、督查、办结、反馈各环节严格要求，确保信访渠道畅通，办理规范。二是加强专业培训，提升化解能力。参加市信访局举办的信访业务培训班，建立与信访局对口联络机制，依法分类处理信访诉求，对阳光信访平台的交办件、初信疑难办件，答复意见请市信访局对口处室指导把关，确保内容详实、符合政策、程序规范、表述严谨、实事求是。12393医保热线与12345政府热线双号并行，全面梳理动态维护政策库，组织医保业务骨干定期对12345话务员进行医保业务培训，创新培训形成，通过互动交流指导话务员引导诉求人清晰准确表达诉求。三是排查矛盾纠纷，提升疏导能力。抓好源头预防，定期开展矛盾摸排，通过提前介入、分类梳理、准确研判、动态跟踪，从源头上预防发现化解信访矛盾。防危杜渐，主动解决，心系困难群众，对12345诉求中能通过知识库解决的，及时梳理分类，动态维护，以提高12345一次办结率。四是强化服务宗旨，注重跟踪问效。用心做好日常接待，用情做好信访人的心理疏导，稳定信访人的情绪，对于群众合理诉求，解释到位立即落实，对于不合理诉求，政策宣传到位并帮助协调合理的救济途径。对于新反映线索类问题高度重视，不论问题大小、多少一律认真受理，做到事实清楚，证据确凿，查清真相。所有办件由专人分办，明确办结时限，及时办结率列入月度督查计分，以严格的质量时效督查机制，倒逼高效快速地反馈结果，避免出现重复访、越级访的情况。五是强化政策宣传，提高社会知晓度。编印《南通市医疗保障常用政策问答汇编》、在南通医疗保障微信公众号开通“询医问保”专栏、南通医保APP“政策解读”“热点问题”“建言献策”专栏等进行广泛宣传、广纳谏言。政策出台前多渠道进行政策解读，并提前维护12345医保政策库，以确保接到群众诉求即时给予准确回应。
（八）全力建设智慧医保，以数字化推进医保治理现代化。全面落实医保领域市域治理工作，不断提升社会治理社会化、法治化、智能化、专业化水平，提高预测预警预防各类风险能力。一是信息平台升级国家上线。我市医保政策精细化程度高，政策算法点共有2.4万个，全市医保业务骨干和信息人员“5+2”、“白+黑”，11月22日顺利实现国家医保信息平台切换上线，上线首日结算19.52万人次，结算金额近5500万元。二是推进医保电子凭证应用。为方便群众“看病买药不带卡”，使群众真切感受到医保便民举措，大力推进医保电子凭证应用，截止11月底，南通医保电子凭证激活人数431万多人，激活率60.6%，全省排名第三名，高于全省平均激活率7.54个百分点。为推动解决老年人在运用智能技术方面遇到的困难，方便老人使用医保电子凭证，大力宣传国家医保局推出的老年人“关怀版”，方便老年人在专属版本使用“医保码”“医保个人余额查询”等功能。三是发挥数据共享效用。通过“数据共享平台”，对外共享数据20项，对外申请数据4项。联合大数据局、公安、人社等部门，实现部门间新生儿相关数据互联。通过和教育、税务等部门共享数据，实现在南通医保APP等公共服务平台上的医保参保缴费，通过大数据比对核查参保资格，实现了和税务部门的业务协同，维护了医保基金安全，简化了居民参保流程。四是不断提升医保便民服务体验。以个人网办大厅、企业网办大厅、南通医保APP、自助一体机为主要内容，对接国家异地就医备案小程序、江苏医保云APP、南通百通APP、江苏政务服务APP等平台，全力构建南通医保信息化便民服务矩阵，基于南通医保APP移动终端，打造省内首家“互联网+”医保掌上服务平台，是唯一与国家医保信息平台对接的本地个性化公共服务应用，目前南通医保APP累计已有100多万市民注册使用。
（九）强化法治思维，构建医保法治建设新格局。一是突出执法制度建设。全面推行行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等“三项制度”和“双随机、一公开”监管，推进跨部门联合监管和“互联网+监管”，强化事中事后监管。二是放管结合提升效能。深化医疗服务价格与集中采购价格、医保支付标准相联动的调整机制，根据市定价项目年度工作量情况，统筹集采任务节约资金额度，联合卫健委召开部分公立医疗机构医疗服务价格调整座谈会，通过成本测算、专家论证、群众座谈、局调整价格工作协同机制成员讨论，形成2021年度医疗服务项目（部分口腔、体被系统、中医骨伤）价格调整方案，落实对公立医疗机构的合理补偿。落实省取消部分检验价格项目政策、调整核酸检测项目价格、新增项目自主定价政策，审核医疗机构特需项目告知10项，公立医疗机构自主定价医疗服务项目告知139项。三是探索构建智能监控体系。以一套长效规范的制度体系贯穿医保管理、大数据智能监控、远程视频监控、药品进销存预警监控、特药管理信息、住院清单智能审核6个系统，联通定点单位交流、移动稽核2个平台管理，组建7支稽核队伍形成具有南通特色的一体化数字化“1627”智能监管体系，形成全天候、全过程、全环节、全覆盖的线上线下稽核闭环管理。在医保智能监控国家示范点终期评估中南通市被评为“优秀“等次。
二、统筹推进抓落实，切实履行法治建设第一责任人职责。
我局党政主要负责人坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻落实习近平法治思想和中央全面依法治国、市委全面依法治市工作会议精神，严格落实《党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定》，扎实推进局法制建设各项工作。按照《法治政府建设实施纲要》（2015-2020）》要求，进一步加强对法治工作组织领导，明确任务，分工负责，依法履行职责。制定《2021年法治建设工作要点》，加强法治教育，强化法治意识和法治思维，推进法治政府建设，依法能力法治提升。主要领导高度重视法治政府建设工作，定期召开党组会，专题学习研究部署，将法治政府建设工作与医疗保障业务工作同部署、同推进、同考核，在年度全局工作要点中将法治工作作为重要内容。严格落实法治政府建设年度报告制度，按要求报告并通过局门户网站公布。将推进法治建设情况纳入综合绩效评估和年终述职内容。
三、存在不足、原因及对策建议
在总结成绩的同时，我们也认识到法治政府建设还存在一些问题和不足。一是法治建设专业力量比较薄弱。执法部门法治人才缺乏，特别是行政执法力量单薄，执法人员的执法能力、执法水平有待提升。二是“谁执法谁普法”责任制落实需进一步强化。对行政相对人、利害关系人以及相关重点人群的政策法规宣讲不够到位，普法与执法结合有待加强。三是严格规范公正文明执法需进一步加强。行政执法“三项制度”落实不均衡，行政执法规范化水平还需进一步提升。四是执法检查存在短板。在实际工作中，医保法律法规适用性、操作性不强，部分法律法规条款在职责定位上与其他部门相互交叉，界限不明确，导致在实践中执法困难。
四、下一年度推进法治政府建设的主要安排
一是深入学习贯彻习近平法治思想。进一步压紧压实党政主要负责人履行法治政府建设的责任，深入学习习近平总书记关于全面依法治国的重要论述，宣传贯彻落实党的十九届六中全会精神。弘扬社会主义法治精神，引导干部职工自觉树立法治思维，增强厉行法治的积极性和主动性。二是认真抓好普法宣传工作。我局将继续严格按照“谁执法谁普法”的责任要求，积极做好《社会保障法》《个人信息保护法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规宣传，加强社会保障等方面的法律法规的普及，不断扩大医保法规政策知晓度。三是加强医保法治队伍建设。切实落实行政执法“三项”制度，坚持法治用人导向，重视法治人才引进和培养，强化法治建设的组织保障和人才支撑。
南通市医疗保障局
2021年12月3日