南通市全面推进依法行政工作领导小组办公室：

2020年，市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，紧紧围绕党委政府中心工作全面依法履职，抓住“关键少数”、强化法治思维、加强制度建设、规范决策程序、履行普法责任、落实“三项制度”、推进简政放权、依法化解纠纷，法治政府建设取得较为显著的成效。现将法治政府建设情况汇报如下：

一、主要举措、取得成效及特色亮点

（一）聚焦“关键少数”，发挥第一责任人作用。为持续推动主要负责人强化法治意识，切实履行推进法治建设第一责任人职责，制定了局推进法治建设第一责任人清单。局党组书记严格按照清单要求，抓好领导班子和领导干部法治工作责任制的落实，明确分管领导具体负责，法制机构组织实施，各部门齐抓推进。结合医保工作实际，制定年度《法治建设工作要点》《普法依法治理工作要点》《平安法制建设综合绩效目标分工》，明确法治建设目标和任务，细化责任和时限，全面推进医保部门法治建设。将法治工作纳入全局年度工作目标管理体系，实现了法治工作与中心工作、业务工作同部署、同推进、同考核。定期召开会议研究法治工作，开展“补短板、强弱项”专项活动，对7大类28项重点内容进行排查，针对排查出的5项问题，制定整改措施14条。在经费上给予充分保障，局党组专门划拨学法用法经费用于授课培训、订购教材和普法宣传。

（二）履行普法责任，广泛宣传医疗保障政策。落实“谁执法谁普法”责任，将“打击欺诈骗保 维护基金安全”作为行业的普法品牌，集中开展普法活动，发布“欺诈骗保”典型案例13件，把热点案件依法处理过程变成全民普法的公开课。加强与新闻媒体的协作配合，常态化开展医保政策走进社区等“五进”和市民开放日活动，落实信息“五公开”在局网站主动公开政策文件、医保动态等321条，微信公众号更新了270篇，其中政策宣传类129篇；召开6场新闻发布会（通气会），在新华日报、中国日报及南通日报等媒体报道123篇。累计报送法制信息19篇，制作医保专题法治宣传画报3万份，下发全市法治建设点和医保定点单位，借助“法润江海”平台宣传医保法治工作、理念和政策。

（三）加强制度建设，确保依法行政有章可循。在去年健全重大决策制度的基础上，今年突出行政执法制度建设。年初，及时转发省局《关于加强医疗保障部门行政执法公示行政执法全过程记录重大执法决定法制审核工作的通知》，对“三项制度”的落实提出了具体要求，配套了实施细则，确保推进制度落地有抓手。下半年，出台了《重大行政执法决定法制审核清单》，将4项行政处罚事项全部纳入法制审核，并根据相关法律法规，设定了审核材料和审核重点，明确了主要负责人的第一责任人的职责，以及法制审核机构和行政执法承办机构的边界。11月份，为维护医保基金安全，增强对欺诈骗取医疗保障基金违法犯罪活动的震慑力，联合市公安局出台了《医疗保障欺诈案件查处和移送实施办法（试行）》，建立欺诈骗取医疗保障基金案件查处和移送工作机制。

（四）规范决策程序、实现行政决策“三化”。严格落实公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查和集体讨论等必经程序，对《关于推进异地就医“一单制”结算有关规定的通知》等8个规范性文件开展合法性审查，并同步进行公平竞争审查，发挥法律顾问和专家库成员的作用，邀请参与决策，确保决策科学化、民主化、法治化。对2019年部门组建以来的14份文件和28份合同，进行了公平竞争审查存量清理，无一遗漏；对规范性文件进行清理，继续有效121件，失效19件，将14件需要修订规范性文件纳入修订计划。此外，委托第三方对《南通市居民基本医疗保险办法》开展后评估。

（五）落实“三项制度”，推进行政执法公正文明。加强医保基金智能监控国家试点建设，优化完善信息平台，设置监控规则107条，在40家定点机构上线试运行人脸识别系统，实现全过程监管，国家医保局中期调度会，对我市试点情况给予高度评价，获得“优秀”评估等次。加强行政监督检查，采取直接下查、交叉检查等方式，对全市21家二级以上定点医疗机构实现全覆盖，均按照要求做好行政执法信息公示。探索柔性执法，组织全市所有定点医药机构开展违规问题自查自纠，主动退回违规医保费用3269万元。同时，按协议常态化抓好基金稽核。截至目前，处理定点单位1644家，追回违规费用及违约金2918.76万元，暂停医保服务39家，移送公安机关侦查1家；处理参保人员30人，追回违规费用20.40万元，移送公安机关2人。

（六）推进简政放权，提升医疗保障服务效能。开展“公共服务专项治理年”活动，按照“四级四同”要求，对照省医保公共服务事项清单，形成了全市统一的医保公共服务事项清单39项，配套出台服务指南，做好政务信息公开，方便参保群众使用和监督。以打造“15分钟医保服务圈”为目标，积极探索，扎实推进县（市）区基层赋权，各地不同程度下放乡镇（街道）的医保服务事项6-8项。为提高群众办事便捷性，转诊备案、转移接续等32项经办业务通过多种形式实现“全市通办”，全市范围内不因参保地、户籍所在地、工作地点限制，均可通过现场、线上等方式申请办理事项。推出“异地就医（转诊）”“新生儿出生”等4项一件事，通过政务服务数据共享实现“一件事”联办。推进“网上办、掌上办”，完善“南通医保APP”服务平台，全国率先实现“网上购药、医保支付、送药到家”服务模式。目前，下载51万人，就医购药及医保业务办理26.7万人次，列全市服务APP注册量第一名。

（七）畅通民情通道，依法化解医保矛盾纠纷。积极利用门户网站、微信公众号、医保APP等途径，全面畅通群众诉求通道，在解决困难、化解矛盾的过程中进一步落实好普法责任。截至目前，局长上线政风行风热线2次，线下办理听众问题咨询18件；办理省市12345、市长信箱、阳光信访、人民来信等1000余件；办结人大代表建议、政协委员提案45件，其中，人大建议21件，政协提案24件；局主办19件，会办26件。认真落实《南通市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，向全社会公布欺诈骗保举报电话，发动社会参与监督，全市受理医保举报线索受理医保举报线索82件，办结78件，发放举报奖励4787.14元。

（八）强化法治思维，依法行政能力全面提升。将培训作为提升全体人员法治素养的重要途径，纳入年度普法依法治理工作要点和法治教育培训计划。领导干部集体学法有序推进，将学习贯彻习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略作为中心组学习的重要内容，今年已累计6次集中学法。开展“法治宣传月”活动，组织全体公职人员向宪法宣誓，邀请南通大学教授和法律顾问进行“十九届五中全会”和“宪法”专题讲座，深入推进《民法典》的学习，邀请市宣讲团成员进行专题宣讲，不断提升全员的法治意识。为了更好地开展法治实践，邀请省司法厅等专家组织开展多场法治专题培训，组织系统行政执法人员和监管对象进行了封闭式培训，行政执法能力得到有效提升。坚持每月一次“学法小讲坛”活动，局中层骨干轮流将讲解医保政策理论和法律法规，形成了办事依法、遇事找法、解决问题用法、化解矛盾靠法的良好氛围。积极开展学法竞赛活动，组织“国家安全知识”“百万党员学宪法学党章考法律”等多个专题的考试，全员网上法律知识考试，参考率100%，合格率100%。同时，局党组书记带头加强法治研究，撰写了《医保基金法治化监管路径的探究》，被市司法局作为全市唯一的法治创新项目推荐上报省司法局。

二、存在问题及原因

医疗保障领域法治建设严重滞后，现有的《社会保险法》关于行政处罚的表述过于笼统，与目前复杂变化和工作需要难以匹配。由于国家、省、市均无医疗保障基金监管方面的法律法规，全国医保系统在医保基金监管中普遍采取协议管理的方式，这与行政处罚既有联系又有区别，造成行政执法难。

同时，由于机构改革后，医疗保障部门没有专门的基金监管队伍，受改革编制的制约，全国地级市专职从事基金监管的在编人员普遍仅有2-3名，每年对近千家的“定点机构”、几百万参保人员和上百亿基金实施监管，显得力不从心，执法力量与行政执法要求无法匹配。

三、明年工作的初步打算

一是将学习贯彻习近平总书记全面依法治国重要论述与学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想结合起来，与学习贯彻习近平总书记视察江苏重要指示精神结合起来，与医疗保障工作的实际结合起来，推进部门法治建设。

二是加强医疗保障行政执法研究和实践，组织开展行政执法“三项制度”的专题培训，提高队伍落实“三项制度”的政治站位，用全员思想意识的统一消除法治和机制造成的制约因素。

三是强化依法行政实践，规范行政权力运行，对权力运行的关节点、薄弱点、风险点，建立健全各项规章制度，用制度管权、管事、管人，用制度规范、约束和引导行政行为，用制度提高行政工作的质量和效率。

南通市医疗保障局

2020年12月10日