各县（市）、区医疗保障局，市医疗保险基金管理中心，相关定点医疗机构：

为贯彻《中共江苏省委江苏省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（苏发〔2021〕5号）关于全面推进医保公共服务治理创新的要求，落实《江苏省医疗保障局关于印发江苏省医疗保障公共服务专项治理年工作方案的通知》（苏医保发〔2021〕13号）和《南通市医疗保障局关于印发全市医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南的通知》（通医保办发〔2020〕50号），进一步健全我市基本医疗保障服务体系，实现医疗保障服务关口前移，全面提高医疗保障服务能力，经研究决定，分批次在全市二级以上定点医疗机构建设医保服务站。本通知确定了第一批医保服务站建设单位名单（见附件1），同时鼓励未列入第一批建设单位的其他二级定点医疗机构申请参与建设，有关事项通知如下：

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，落实以人民为中心的发展思想，通过医院端医保服务站的建立，切实增强规范、优质、便捷、高效的医疗保障服务供给，持续推进与国家治理体系和治理能力现代化相适应，与我市高质量发展要求相匹配，与人民群众期盼相一致的医疗保障公共服务体系建设，增强参保群众的体验感、获得感、幸福感、安全感。

二、主要目标

规范场所设置、配齐工作人员，实现全市医保服务站“服务标牌、场所设置、人员着装、服务事项、服务标准、系统平台”六统一，通过服务事项下沉、后台服务前置，为参保患者提供高质量的医疗保障服务，做到政策咨询在身边、备案转诊在身边，全面提升医保政策知晓度、医保服务便捷度、医患关系融洽度。

三、主要职责

医保服务站由各定点医疗机构根据规范要求建设，接受各地医保经办机构的指导和管理，主要承担以下两方面的服务：

（一）医保咨询服务。提供医保政策宣传和咨询，解答参保群众在就诊过程中遇到有关医保政策的困惑或问题等。

（二）医保经办服务。提供医疗保险信息查询；协助参保人员办理转诊备案；开展基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定、照护保险失能（失智）评定申请受理等工作。

四、建设标准

（一）统一服务标牌

除根据需要建立的“共建驻点医保服务站”外，其余服务站均统一挂“医保服务站”牌。

（二）统一场所设置

1. 医保服务站应设在医疗服务机构一楼大厅醒目位置，宽敞舒适，倡导开放式窗口。

2. 根据服务参保人群数量合理设置办公面积和窗口数。其中，三级医院一般面积不小于30平方米，服务窗口不少于2个；二级医院一般面积不小于20平方米，服务窗口不少于1个。

3. 窗口背景墙采用蓝底，需有“中国医疗保障”logo，按照统一的样式进行建设（详见附件2），大小根据窗口实际设定。

4. 窗口配备与工作需要相匹配的电脑设备及办公用品；墙面张挂相关工作制度，窗口柜台摆放服务事项指南。

（三）统一人员着装

各医疗机构要按照“窗口数+1”的原则配置人员、设置AB岗，通过医疗机构派驻、购买服务等多种形式，选派业务素质高、协调能力强、服务态度好的同志进驻服务窗口，确保人员相对长期稳定。窗口工作人员服务时，统一着医院工作服。

（四）统一服务事项

1. 异地转诊人员备案；

2. 基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定；

3. 特药待遇认定；

4. 门诊费用报销；

5. 住院费用报销；

6. 产前检查支付；

7. 生育医疗费支付；

8. 计划生育医疗费支付；

9. 居民医疗保险参保缴费；

10. 医疗保险信息查询；

11. 康复医疗备案；

12. 照护保险失能（失智）评定申请受理；

13. 医保政策咨询宣传解释；

14. 新生儿出生一件事（根据医院实际情况设置）。

（五）统一服务标准

医保服务站相关服务质量标准按照《南通市医疗保障局关于印发全市医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南的通知》（通医保办发〔2020〕50号）执行。

（六）统一系统平台

通过医保专线，使用统一的社保信息系统、定点医疗机构交互平台等进行服务事项的电子化运行。

五、工作要求

（一）组织保障。各级医疗保障部门要高度重视，落实属地管理责任，将医保服务站建设作为深化医保“放管服”改革的重要任务抓紧抓实。各级医保经办机构要落实对两定机构的具体管理职能，对医保服务站工作人员开展业务培训，加强现场服务、指导、检查、考核，积极推进本地区医保服务站建设，并将建设和服务情况纳入医保协议管理，列入年度考核评价内容。各医疗机构要统一思想认识，按要求和序时进度建设医保服务站，明确建设和运行的管理职责。

（二）接受监督。各级医疗保障部门和首批服务站建设单位要深入宣传，提高医保服务站的知晓率、影响力，在提供服务的同时自觉地接受社会监督，医保服务站窗口全面纳入全市医疗保障系统行风建设专项评价和“好差评”评价体系，确保服务质量不断提升。

（三）时间安排。各医院于2021年9月底前完成医保服务站的建设，并做好服务站工作人员的配备、业务培训等工作（如有需要，可参加市、县两级医保经办机构组织的跟班培训）。2022年，开展第二批“医保服务站”建设，实现全市二级以上定点医疗机构全覆盖。

附件：1. 第一批医保服务站建设单位名单

2. 参考设计样图

南通市医疗保障局

2021年5月11日

通医保发[2021]28号.pdf