关于印发《关于进一步深化基本医疗保险
支付方式改革的实施方案》的通知
各县（市）、通州区人力资源和社会保障局、财政局、物价局、卫生和计划生育委员会、食品药品监督管理局，市各有关单位：
为贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）及《省政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（苏政办发〔2018〕6号）等文件精神，结合我市实际，现将《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。
南通市人力资源和社会保障局 南通市财政局
南通市物价局 南通市卫生和计划生育委员会
南通市食品药品监督管理局
2018年3月24日
关于进一步深化基本医疗保险
支付方式改革的实施方案
为贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）及《省政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（苏政办发〔2018〕6号）等文件精神，更好地发挥医保对医疗服务供需双方的激励约束作用，调节医疗服务行为，引导医疗资源配置，现就进一步深化基本医疗保险支付方式改革制定本实施方案。
一、总体要求
全面贯彻党的十九大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照省委、省政府“健康江苏”建设部署，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，进一步加强基本医疗保险基金预算管理，全面完善总额控制下多元复合式医保支付方式，重点推行住院、门诊大病按病种付费，完善按人头、按床日等多种付费方式，同时实行精细化管理，确保医保基金安全和使用效益，确保参保者基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。到2018年，各县（市）、区按病种付费数达到150种以上；同时探索研究按病种分值付费、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全市范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点、激励与约束并重的多元复合式医保支付方式，按病种付费数不少于200种，按项目付费占比明显下降。同时将生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围，实现生育医疗费用直接结算。
改革要坚持以下原则：一是保障基本，坚持以收定支、收支平衡、略有结余，严格界定基本医保责任边界，着力保障参保人员基本医疗需求。二是建立机制，发挥医保第三方优势，强化医保对医疗服务供方的激励和约束，通过制度化安排激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力。三是精准测算，以既往医保结算数据为基础，综合考虑医疗服务成本变化等因素，兼顾参保者需求和基金承受能力，合理确定总额控制指标和各类定额标准。四是统筹联动，注重医疗、医保、医药各项改革的系统性、整体性、协调性，部门协同，多措并举，实现政策叠加效应。
二、重点任务
（一）完善医保付费总额控制
1．改革完善总额控制办法。强化医保基金预算管理,科学编制并严格执行医保基金收支预算,确定医保基金支出总体控制目标并细化分解到定点医疗机构, 提高总额控制指标的科学性、合理性和约束性，确保基金支出稳定可控。进一步完善总额控制下按病种付费、按人头付费、按床日付费的“复合式”结算方式，2018年5月底前各县（市）、区要结合本地实际，进一步完善医疗保险费用付费结算管理办法，全面实施总额控制下的复合式医保支付方式。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。
2．合理确定总额控制指标。医保经办机构要根据统筹地区年度医保基金总额控制指标和定点医疗机构等级、类别、特点以及提供的医疗服务数量和质量，结合医药分开、分级诊疗、医联体建设等因素，强化沟通协调，合理确定协议定点医疗机构、医联体年度总额控制目标。对异地就医定点医疗机构,就医地医保经办机构要将异地就医费用逐步纳入总额控制范围。总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童专科医疗机构等适当倾斜，制定过程按规定向医疗机构、相关部门和社会公开。
3．建立健全总额控制激励约束机制。完善与总额控制相适应的考核评价体系，并根据考核结果动态调整医疗机构的总额指标，健全医保对定点医疗机构的激励和风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，重点提高二级及以上医疗机构自我管理住院费用的积极性。对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，可根据医保基金运行情况及医疗机构考核情况等因素按结算办法和协议约定给予适当补偿。医疗机构要在与医保经办机构结算年度医保医疗费用后，及时将自身承担的医疗费用作账务处理，按财务规定列支，不得长期挂账做往来处理。定点医疗机构要将参保人员住院期间政策范围之外自费医疗费用控制在住院总费用的8%以内，减轻参保人员个人负担。
（二）重点推行按病种付费
1．扩大按病种付费病种和医疗机构范围。各县（市）、区要选择临床诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费，优先将儿童白血病、儿童先天性心脏病等22类重大疾病纳入按病种付费范围。逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。鼓励支持医疗机构积极申报开展按病种付费，当年新增按病种付费发生的费用可单独结算。
2．加强医疗服务规范化管理。根据省统一部署，与国家技术标准衔接，配合制定医疗服务技术规范，实现医疗服务项目名称和内涵的统一。统一疾病分类编码（ICD－10）、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范，制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，为推行按病种付费打下良好基础。
3．合理确定病种付费标准。病种付费标准由医保经办机构与医疗机构通过谈判协商，以定点医疗机构既往费用数据和医保基金支付能力为基础，以临床路径为指导，在保证疗效的基础上科学合理确定，引导适宜技术使用，节约医疗费用。根据价格指数、医保基金支付能力及医疗费用支出水平等，适时调整付费标准，一般2－3年调整1次。建立费用监测机制，发现付费标准普遍高于或低于实际水平的，应及时调查分析原因，适时进行调整。积极探索并逐步缩小同病种在不同类别、不同等级医疗机构付费标准的差距，促进分级诊疗。做好按病种收费、付费政策衔接，合理确定收费、付费标准，由医保基金和个人共同负担。
城镇职工医保和城乡居民医保参保患者实际报销额一般不低于病种付费标准的80%和70%。实际发生费用低于病种付费标准的，医保经办机构仍按病种付费标准结付医保基金支付部分，结余部分归医疗机构留用，参保患者只需负担实际发生费用的一定比例。实际发生费用高于病种付费标准的，超出费用由医疗机构承担，参保患者仍按病种付费标准的一定比例负担。
（三）探索多元复合式医保支付方式
各县（市）、区要在进一步完善基本医疗保险费用付费结算管理办法，优化总额控制下复合式医保支付方式的基础上，积极探索病种分值付费、按点数法付费、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费等医保支付方式。
（四）完善门诊统筹按人头付费
结合城乡居民基本医疗保险制度整合，完善城乡居民基本医保门诊统筹，优化门诊统筹费用在“总量控制、增幅管理”结算办法总体框架下的按人头付费结算方式。同时积极探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，患者向医院转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付相应的转诊费用。
（五）推行特殊疾病住院费用按床日结算
对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式，同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。
三、配套措施
（一）完善医保支付政策措施
严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。各县（市）、区要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按规定程序调整待遇政策。优化个人账户和统筹基金划拨结构，提高基金保障效益。
（二）建立健全谈判协商机制
各县（市）、区要建立由人力资源社会保障部门牵头，卫生计生、财政、物价、药品监督和中医药等多部门参与的会商机制，及时研究制定和完善医保支付政策等。健全医保经办机构与定点医疗机构之间的谈判协商机制，医保经办机构要遵循公开、公平、公正的原则，公开议事规则、年度基金收支预算和医院预算总体安排、医疗机构预算指标核定和实际执行情况等。
（三）强化医保对医疗行为的监管
完善医保服务协议管理，将监管重点从单纯的医疗费用控制向医疗费用和医疗质量双控制转变。根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。中医医疗机构考核指标可包括中医药服务提供比例。在确保资金安全的前提下，进一步优化医疗费用预付机制，充分发挥医保基金效能，缓解定点单位资金运行压力。医保经办机构要全面推行医保智能监控，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。不断完善医保信息系统，确保信息安全。将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为，探索将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。要强化医疗费用的稽核监管，建立人社、卫生计生、物价、公安等部门相协调的联动机制。医保经办机构要充分发挥与商业保险合作的契机，开展医疗保险费用的专项稽核，探索建立第三方医疗费用审核机制，委托专业性、权威性机构审核医疗费用。
（四）积极稳妥推进医疗服务价格改革
按照“分类指导、优化结构、有升有降、逐步到位”的原则，强化医疗服务价格与医保支付、医疗控费等政策衔接联动，确保医疗机构良性运行、医保基金可承受、群众基本医疗费用负担总体不增加。逐步减少按项目收费，扩大按病种收费的病种数量，鼓励将日间手术纳入按病种收费范围。结合临床路径管理，贯彻按病种收费的具体病种和收费标准。
（五）深化医疗卫生领域机制建设
建立健全区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的调控机制，控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人员就医选择提供参考。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优绩优酬。规范和推动医务人员多点执业。鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障，患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。
（六）促进分级诊疗体系建设
发挥医保政策的调节作用，通过合理制定差别化的支付政策等措施，引导参保人员优先到基层首诊，推动形成基层首诊，双向转诊、急慢分治和上下联动的分级诊疗体系。对符合规定的转诊住院患者可连续计算起付线。各县（市）、区卫生计生部门应当建立完善分级诊疗信息平台，确保分级诊疗行为合理、疾病诊断和转诊信息以及患者信息准确、家庭医生签约数据详实，并实现信息系统数据和医保经办机构共享。医保基金支付给基层医疗卫生机构的比例应与参保人员在基层就医比例保持同步增长。
（七）支持家庭医生签约服务
支持参保人员与家庭医生开展签约服务，明确家庭医生签约服务内涵，确定收、付费标准，明晰医保基金、基本公共卫生服务资金以及签约居民各自责任，发挥家庭医生在医保控费方面“守门人”作用。
落实推进家庭医生签约服务实施意见的医保倾斜政策，明确医保支持家庭医生签约服务的具体措施，进一步合理医保待遇。参保人员与社区卫生服务中心（乡镇卫生院）或服务站（村卫生室）及所属家庭医生签约后，可按规定享受医疗保险普通门诊统筹待遇。签约后，签约服务包内的医疗保险支付范围内的医疗费用，医保基金按规定支付。原已签约社区卫生服务机构（基层医疗卫生机构），但未与家庭医生签约的逐步过渡。在签约家庭医生隶属或签约享受门诊统筹待遇的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）住院的参保人员，政策范围内住院费用，起付线以上至费用段支付限额内的，报支比例提高10个百分点，其中各费用段医保政策范围内住院最高报支比例职工医保不超过98%、居民医保不超过90%。
四、组织实施
（一）强化组织领导
各县（市）、区要高度重视深化医保支付方式改革，协调推进医保支付方式及相关领域改革，妥善做好政策衔接，发挥政策合力。各级人力资源社会保障、卫生计生、财政、物价、中医药等部门要根据各自职能，分工负责，合力推进改革实施。各县（市）、区要按照本实施方案精神，结合本地实际，抓紧制定实施办法，于2018年5月底前报市人力资源和社会保障局备案。
（二）强化部门责任
各县（市）、区人力资源社会保障部门要牵头组织深化医保支付方式改革工作，会同相关部门制定改革实施方案和配套措施，推行多元复合式医保支付方式，推动改革落地落实。卫生计生、中医药部门要加强医疗服务行为的监管，强化基层医疗卫生机构能力建设，配合深化医保支付方式改革。价格部门要加强医药价格监管，防止医药价格不合理上涨。
（三）强化交流评估
加强地区间医保支付方式改革成果交流，及时总结推广好的经验做法。各县（市）、区要开展改革效果评估，既对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等进行纵向评估，又与周边地区、经济和医疗水平相似地区进行横向比较，通过评估为完善政策提供支持。