各县（市）、区医疗保障局，市医疗保险基金管理中心，各定点医药机构：

为严格执行国家医疗保障局《基本医疗保险用药管理暂行办法》《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》《江苏省医疗保险特殊医用材料目录》规定，落实《关于加强对<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录>中限制支付类药品使用管理的通知》（苏医保函〔2021〕200号）要求，进一步加强对药品、诊疗项目、特殊医用材料医保限定支付范围管理，扎紧制度笼子，保障医保基金合理使用，促进临床合理医疗，维护参保人员医疗保障合法权益，现就有关事项通知如下：

一、提高对医保限定支付认识

加强对药品、诊疗项目、特殊医用材料医保限定支付范围监管，是保障医保基金合理有效使用，维护医保基金安全的重要举措。各地医疗保障部门、各定点医药机构要统一思想，提高认识，切实增强责任感使命感，采取措施，堵塞漏洞，严格落实药品、诊疗项目、特殊医用材料医保限定支付政策，守护医保基金安全，维护好广大参保人员的医疗保障权益。

二、正确理解医保限定支付范围

医保限定支付范围是医保基金是否支付的标准，参保患者符合药品、诊疗项目、特殊医用材料医保限定支付条件，才可由基本医疗保险基金支付。各地要准确理解医保限定支付规定的病种、人群、疗程、天数等条件，不得自行调整扩大或缩小医保限定支付范围。临床根据病情需要必须使用可不受医保限定支付范围限制，但要认真履行知情告知同意，费用患者自理，并由参保人员或家属签字同意。

三、严格执行医保限定支付政策

各地医保部门、各定点医药机构要严格执行药品、诊疗项目、特殊医用材料医保限定支付政策。对国家谈判药品中双通道管理及单行支付药品，要严格审核用药所需的相关疾病诊断报告，防止通过提供“假报告”骗取医疗保障待遇。对限二线使用的药品，要认真核对疾病治疗和用药过程，加强一线用药的配备和使用，杜绝直接使用二线药品进行治疗。对使用天数和使用量限定的药品、诊疗项目、特殊医用材料，要严格计算使用天数和使用量，防止临床超期限、超量使用。对限等级医疗机构和专科使用的药品、诊疗项目、特殊医用材料，要核对医疗机构和相应科室的资质，防止超医院等级和专业科室执业资质使用。对其他有医保限定支付范围的药品等，要加强审核，减少和杜绝违规支付行为发生。

四、加大医保限定支付政策培训力度

各地医保部门要加强对定点医药机构的指导和培训。各定点医药机构要健全组织机构，完善内部管理制度，认真梳理本单位使用有医保限定支付范围的药品、诊疗项目、特殊医用材料，加强医保限定支付的政策宣传解读，扎实做好医护人员的培训工作，提高医护人员对医保限定支付政策的认识和理解，压实医护人员严格执行医保限定支付政策的责任；在日常工作中要加强对参保患者的宣传，做好解释工作。

五、发挥信息系统在医保限定支付管理中的作用

各经办机构对可以通过医保信息系统直接控制限定支付范围的药品、诊疗项目、特殊医用材料，应尽可能通过医保信息系统直接控制；要加强医保智能监控系统建设，将相关医保限定支付政策规定转换为智能监控规则并不断完善，实现智能监控事前预防、事中提醒的功效。各定点医药机构要加强医保限定支付范围的药品、诊疗项目、特殊医用材料的信息化管理，在信息管理系统中，植入医保限定支付类使用监控规则，充分发挥信息系统的预警作用，在医护人员使用、结算医保限定支付药品等时，及时进行提醒和提示，防止超医保限定支付范围进行记账结算。

六、加强医保限定支付监督管理

各地医保部门要综合运用协议、行政、司法等手段，严查严处违反政策规定，违规使用限定支付类药品、诊疗项目、特殊医用材料的行为，维护医保基金安全。应采取多种方式对定点医疗机构进行监督检查，对发现的违规医保费用一律不予支付，将检查结果纳入年终协议执行情况考核内容；对于多次违规整改不力的定点医药机构或相关科室及违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定的，从快做出处理；对定点医药机构或参保人员以骗取医疗保障基金为目的，通过伪造、变造虚假医学证明材料等手段骗取医保待遇，造成医保基金损失的，要按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条和第四十一条做出处理，并将该线索移交公安和纪检监察部门，实行联合惩戒。对涉及的医保医师，要严格按照医保医师管理办法进行约谈、记分、暂停医保服务直至取消医保医师资质。对医疗保障部门未履行法律法规规定的相关义务，造成医保基金损失的，要按照相关法律法规规定做出处理。

七、其他

各地要严格执行附件中关于药品、诊疗项目、特殊医用材料的医保限定支付范围。上级部门对相关医保限定支付范围有调整的，按照新规定执行。

附件：1.《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及谈判药品中有医保限定支付范围的药品

2.《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》凡例

3.《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准（20210727）》中有医保限定支付范围的诊疗项目

4.《江苏省医疗保险特殊医用材料目录（20210727）》中有医保限定支付范围的材料

                                   南通市医疗保障局

                                    2021年8月27日

通医保发[2021]49号.docx