各县（市、区）医疗保障局，市医疗保险基金管理中心，各有关定点医疗机构：

为进一步推动南通医保支付方式改革，全面推进我市DRG点数法付费改革，根据《南通市医疗保障局关于印发<DRG支付方式改革三年行动计划>的通知》（通医保发〔2022〕12号）和《南通市医疗保险住院费用按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费管理办法（试行）》（通医保发〔2022〕57号）要求，结合我市实际，就深入推进DRG点数法付费改革有关工作通知如下。

一、完善DRG点数法付费相关政策

（一）完善DRG病组差异系数管理有关规定。二级及以上医疗机构按《南通市医疗保险住院费用按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费管理办法（试行）》（通医保发〔2022〕57号）有关规定确定各DRG病组差异系数。一级（含无等级）医疗机构的各DRG病组差异系数按照对应DRG病组的级别差异系数确定。2023年，所有新增DRG付费定点医疗机构的各DRG病组差异系数，暂按照对应医疗机构等级的DRG病组级别差异系数确定，一级（含无等级）医疗机构DRG病组差异系数暂按二级医疗机构DRG病组级别差异系数确定。

（二）完善特例单议工作机制。执行《江苏省医疗保障局关于规范DRG/DIP支付方式改革若干问题的处理意见》（苏医保发〔2022〕54号）关于特例单议病例数控制管理有关规定。自2023年1月1日起，定点医疗机构特例单议病例（包括高倍率病例等）数控制在该医疗机构运用DRG支付病例总数的3‰，经定点医疗机构申报，属地医保经办机构审核后，按规定进行医保结算。

对经卫生健康行政部门认定，设有国家、省、市级急诊急救“五大中心”的医疗机构，在特例单议病例数占比方面给予适当支持：每建成一个中心，国家级增加0.5个千分点，省级增加0.3个千分点，市级增加0.1个千分点。同一中心存在多个级别的，按照就高、不重复原则增加千分点数。对急诊急救“五大中心”的特例单议支持政策，实行当年申报当年执行，由医疗机构每年1季度向属地医保经办申报（包括医疗机构申请报告、卫生健康行政部门认定文件等），经属地医保经办机构审核同意，由各地医保经办部门汇总（盖章）报市级医保经办机构备案。

（三）完善紧密型县域医共体DRG点数法付费政策。实施医疗保险基金总额付费管理的紧密型县域医共体中，所有符合条件且具备住院资质的定点医疗机构，全部纳入DRG点数法付费范围，执行全市统一的DRG细分组方案。医共体成员单位的医保基金月度结算执行DRG月度预结有关规定，年度决算仍按照“结余考核留用，合理超支分担”原则实行医疗保险基金总额付费管理。“结余考核留用，合理超支分担”应与医共体成员单位DRG月度预结和DRG绩效考评情况挂钩。

（四）完善DRG点数法付费关于点值确定的有关规定。市医保中心指导各地医保部门合理确定DRG点数法付费总额预算指标，全市年度DRG医保基金预算总额确定后，原则上不作调整，确需调整的按规定调整。在除实施医疗保险基金总额付费管理的紧密型县域医共体和一级（含无等级）医疗机构之外的，其他DRG付费医疗机构范围内，根据《南通市医疗保险住院费用按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费管理办法（试行）》（通医保发〔2022〕57号）有关规定确定DRG付费“月度预结点值”和“年度决算点值”。实施医疗保险基金总额付费管理的紧密型县域医共体成员单位按照“月度预结点值”进行月度预结，一级（含无等级）医疗机构分别按照“月度预结点值”和“年度决算点值”进行月度预结和年度决算。2023年，DRG付费“月度预结点值”和“年度决算点值”暂在2022年DRG实际付费医疗机构范围内确定。

（五）完善DRG点数法付费结算有关规定。发挥医保支付引领作用，对承担危急重症较多的定点医疗机构，DRG年终决算根据基金运行情况给予适当扶持；对推诿病人、分解住院、转移费用等影响参保人员医疗保障权益的，除按协议有关规定进行处理外，纳入DRG付费负面清单管理，与定点医疗机构的DRG年终决算挂钩。

支持部分参保人员的合理医疗需求。尊重患者自愿选择，选取达芬奇机器人、单间病房、套间病房、PET-CT等4个服务项目作为试点项目，相关费用折算点数进行追加；支持一次住院解决两侧疾患，医疗机构进行同台双侧手术可向属地医保经办机构提出申请，经审核同意后相关病例按实际费用折算点数，无合理理由进行拆解的，相关病例不予结算。

二、推进定点医疗机构DRG付费全覆盖

在全市二级以上综合医疗机构全面纳入DRG点数法付费的基础上，将全市其他所有符合条件的，且具备住院资质的定点医疗机构（以下简称“新增定点医疗机构”，详见附件1）全部纳入DRG点数法付费范围，执行全市统一的DRG细分组方案。

（一）启动模拟运行。新增定点医疗机构，自2023年8月1日起，开展DRG付费模拟运行，模拟运行时间暂定2个月，拟于10月1日正式启动实际付费。

自新增定点医疗机构启动DRG实际付费之日起，除终末期肾病、儿童苯丙酮尿症等门诊治疗单病种外，我市其他单病种停止执行。耐多药肺结核门诊治疗单病种在全市所有定点医疗机构停止执行。各地医保部门要指导定点医疗机构，提前做好相关单病种的医疗保障政策链接，确保参保患者待遇不降低。

（二）总额预算管理。2023年，新增定点医疗机构仍执行各地医疗保障部门下达的医疗保险基金总量指标，不纳入DRG点数法总额预算管理，除实施医疗保险基金总额付费管理的紧密型县域医共体，其他医疗机构年终决算结付率最高不超过110%。2024年起，全市所有二级及以上DRG付费定点医疗机构（不包括实施医疗保险基金总额付费管理的紧密型县域医共体）全部纳入DRG点数法总额预算管理，一级（含无等级）医疗机构继续执行各地医疗保障部门下达的医疗保险基金总量指标且年终决算结付率不超过110%。

（三）强化业务培训。各地要强化DRG业务知识培训指导，切实加强新增定点医疗机构专业能力建设，按照《关于建立南通市DRG付费改革培训师资库的通知》（通医保发〔2022〕53号）要求，制定切实可行的培训工作方案。培训方案应覆盖7大专题，要充分发挥本地先行先试医疗机构示范引领作用，带动新增定点医疗机构DRG付费改革取得实效。

（四）实现“四个全覆盖”。2023年，要全面实现医疗机构DRG付费全覆盖，持续提高病种、入组结算率和基金结算等三个覆盖率。年底前实现实施DRG付费病种数占医疗机构病种数90%（一级（含无等级）医疗机构病种覆盖率不低于75%）、病种入组结算率不低于90%和DRG付费医保基金支出占统筹地区住院医保基金支出达到70%。

三、有关要求

（一）统一思想认识，加强组织协调。各地医保部门要高度重视医保支付方式改革工作，强化组织领导，加强统筹调度，细化工作举措，全面贯彻落实国家、省、市DRG付费改革三年行动计划部署要求，确保我市DRG付费改革工作按时间节点推进落实。新增定点医疗机构要坚定改革决心，顺应改革形势，积极参加业务培训，要结合自身实际主动开展业务培训，遇到问题和困难及时向属地医保部门反馈。

（二）突出工作重点，加强分类指导。对已经实施DRG付费的医疗机构要结合实际付费情况，开展重点指标运行情况分析，由属地医保部门适时组织开展DRG付费改革绩效评价和重点病组费用构成分析。对新增定点医疗机构，属地医保部门要主动对接，指导医疗机构加强编码员等专业人才队伍建设，协助医疗机构做好信息系统改造、结算清单填报工作，加强DRG付费业务培训，不断提高结算清单完整性、规范性和准确性，认真做好模拟运行期间的监测分析。各地新增定点医疗机构培训工作方案，请于8月10日前报送市局医服处。

（三）强化服务管理，稳妥推进改革。各地医保部门分管领导要统筹协调推进新增定点医疗机构DRG付费改革工作。要严格按照时间节点落实各项工作要求，督促医疗机构做好接口改造、清单上传、分组反馈等工作，每月通报清单上传、病例入组等DRG付费监测指标情况，重点约谈思想重视不够、改革推进不力、诊疗行为不规范、数据填报不准确的定点医疗机构，查找短板不足，制定相应改进措施。2023年，市局将DRG付费改革工作推进情况分别纳入对各地医保部门的督查激励考评以及对定点单位的年度绩效考核。

联系人：蒋婷婷，联系电话：59001575。

附件：DRG付费新增定点医疗机构（2023年度）

                                 南通市医疗保障局

                                   2023年7月31日

（此件公开发布）

通医保发[2023]39号.doc