各县（市）、通州区医疗保障局，各有关单位：

根据《国务院关于加快现代保险服务业的若干意见》（国发〔2014〕29号）、《省政府关于加快发展现代保险服务业的实施意见》（苏政发〔2014〕124号）、《南通市职工医疗保险办法》（通政规〔2015〕4号）和《南通基本医疗保险市级统筹实施方案》（通政办发〔2019〕101号），为进一步完善、统一全市医疗保险多层次保障体系，合理利用个人账户结余资金，发挥资金效率，提升参保职工医疗保障水平，现就统一全市商业保险机构承办职工医保个人医疗账户资金购买商业医疗保险有关事项通知如下：

一、统一保险机构受理

全市承办职工医保个人医疗账户资金购买商业医疗保险的保险机构，按条件由市级医保经办机构统一受理。

（一）保险机构申请承办本市职工医保个人医疗账户资金购买商业医疗保险，须具备以下条件：

1. 具有独立法人资格的人身保险公司或由法人机构直接授权的人身保险分支机构；或具备健康保险经营资质，具有独立法人资格的财产保险公司或由法人机构直接授权的财产保险分支机构。

2. 在南通市设有南通分（支）公司，有固定的办公地点和经营场所；或在南通市虽未设有南通分（支）公司，但在南通市区有固定的办公地点和经营场所的省级公司。

3. 配备专职服务管理力量。

符合上述条件，自愿提供业务网络、人员管理等经办工作经费，且能提供商业医疗保险（健康保险）产品的保险机构，可以向市级医保经办机构申请成为南通市职工医保个人医疗账户资金购买商业医疗保险定点保险机构。

（二）申请应按要求提供以下材料：

1.南通市医疗保险定点保险机构申请表；

2.营业执照副本；

3.经营保险业务许可证；

4.南通市设有南通分（支）公司及有固定的办公地点和经营场所证明。

二、统一保险产品备案

定点保险机构应结合自身业务特点，向市级医保经办机构递交备案保险产品。备案保险产品应具备“商业医疗保险与社会医疗保险互为补充、保险产品体现集团优惠和保本微利向职工倾斜”优势，且经保险行业主管部门备案的、有效的团体健康保险产品。每家定点保险机构申报备案的保险产品不超过2个。定点保险机构所备案保险产品应保持稳定，一般在2年内不得申请变更。

符合条件的保险公司可在申请定点保险机构的同时，向市级医保经办机构递交备案商业医疗保险产品，备案内容包括投保条件、被保险人范围、保费、保障范围、保险责任、保险期限、责任免除、理赔服务等。申报产品经市医疗保障局备案后统一向社会公布。

本通知实施前，已在市医保部门备案的保险产品继续有效，具体目录见附件。市级统筹前各地自行备案的保险产品经市医疗保障局备案后可一并纳入。

三、统一协议文本，分级属地管理

市级医保经办机构负责制订定点保险机构承办职工医保个人医疗账户资金购买商业医疗保险合作协议文本。

取得南通市职工医保个人医疗账户资金购买商业医疗保险承办资质的定点保险机构，可向各地医保经办机构提出协议签订申请，医保经办机构按照统一的协议文本，与定点保险机构签订协议后，定点保险机构应按要求安装医疗保险相关信息系统。

四、统一购买条件和标准

参保职工使用医保个人医疗账户资金购买商业医疗保险，应符合以下规定：

（一）个人医疗账户有历年结余资金的；

（二）符合保险产品购买条件。

符合上述条件的参保职工，可根据本人意愿，自愿以本人或其直系亲属（父母、配偶、子女）作为被保险人，向定点保险机构投保，购买经备案的保险产品。每年使用的个人医疗账户历年结余资金不超过年初（1月1日）历年结余资金的70%。被保险人为参保职工直系亲属的，其应为南通市范围内基本医疗保险参保人员。

五、统一规范保险业务开展

定点保险机构应在与医保经办机构签订服务协议，履行相应义务后，按“自主开展、有序竞争”的原则开展职工医保个人医疗账户资金购买备案商业医疗保险业务。在业务开展过程中，应遵循职工自愿原则，提高规范服务水平，准确宣传保险产品和职工基本医疗保险政策，不得为自身业务拓展夸大保障责任、恶意诋毁同业。

出售保险产品时，应遵循保险行业规范，规范保险销售行为，与有购买意愿的参保职工充分沟通、及时衔接，充分保障职工合法权益，切实按保险合同做好投保、理赔等服务。

六、统一购买和结算流程

参保职工使用其医保个人医疗账户资金向定点保险机构购买经备案的商业医疗保险产品，其个人账户资金符合规定的，从个人医疗账户资金中支付，个人账户余额不足的，可用现金支付，由定点保险机构扣缴。目前，参保职工购买经备案的商业保险产品有两种方式：

（一）线上购买

参保人员有购买意愿，确定投保备案产品后，由定点保险机构在医保授权终端录入并生成投保人备案保险产品购买订单信息；参保职工登录“南通医保”APP，进入“账户购买商险”查看商业保险订单信息，点击“去支付”“医保支付”按钮并输入本人电子医保卡支付密码确认支付，显示“支付成功”后，个人医疗账户扣划成功；扣划资金到账后，保险公司在约定时间内送达保单。

（二）线下购买

参保人员与定点保险机构签订《南通市区职工个人医疗账户购买商业医疗保险事项委托书》并提供本人身份证或社会保障卡复印件，委托医保经办机构扣划个人医疗账户资金，购买商业保险备案产品。医保经办机构一般在月末按委托申请扣划个人账户。账户资金扣划完毕到账后，由定点保险机构负责将《南通市区职工个人医疗账户购买备案商业保险扣划凭证》个人留存联和保单送达参保人员。

各级医保经办机构按月与当地定点保险机构结算上月参保职工购买商业医疗保险产品个人医疗账户支付的资金。

逐步探索医保APP与定点保险机构线上销售系统、医保信息系统与定点保险机构理赔服务系统的互联互通，逐步取消线下购买方式，实现参保人员线上直接购买保险产品，直接享受理赔服务。

七、统一监督管理和考核

医保经办机构要加强对定点保险机构协议执行情况日常监督管理，按照统一的考核办法做好年度考核，公开考核结果；县级经办机构要将考核结果报市级经办机构，市级经办机构要在市级考核中充分运用县级考核结果。对定点保险机构有提供虚假申报材料、不规范开展业务、违规使用医保基金等情况的，视情节轻重，分别采取约谈、责令纠正、追回违规资金、市内社商合作禁入等处理措施。

本通知从2020年6月1日起施行。市区及各地原有规定与本通知不符的，以本通知为准。

附件：南通市职工医保个人医疗账户购买商业医疗保险原备案产品目录

                                 南通市医疗保障局

                                   2020年5月14日

（此件公开发布）

52号文件附件.pdf