各县（市、区）医疗保障局、财政局、卫生健康委员会，各有关单位：

现将《南通市基本医疗保险住院费用按疾病诊断相关分组付费工作方案》印发给你们，请认真贯彻落实。

           南通市医疗保障局    南通市财政局        南通市卫生健康委员会

                                                       2021年3月31日

（此件公开发布）

                   南通市基本医疗保险住院费用按疾病诊断相关分组付费工作方案

为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），积极推行基本医疗保险住院费用按疾病诊断相关分组（简称DRG）付费，充分发挥医保支付对医疗服务供需双方的激励约束作用，根据《省政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（苏政办发〔2018〕6号）、省医保局等四部门《关于印发<江苏省推进医保支付方式改革省级试点工作实施方案>的通知》（苏医保发〔2019〕116号）、省医保局《关于印发<2021年重点目标任务细化实施方案>的通知》（苏医保办发〔2021〕11号）文件要求，结合我市实际，制定本工作方案。

一、总体目标

根据国家、省统一部署，按照“部分试点、模拟测试、实际付费”三步走的思路，利用1-2年左右的时间，开展医保支付方式改革，建立南通市医疗保险总额控制下的DRG付费模式，引导定点医疗机构完善自我约束机制，增强风险责任意识，有效控制医疗费用不合理增长，显著提高基金使用效率，不断提升医保基金可持续、高质量发展水平，实现医-保-患三方共赢。同时将DRG应用到医疗机构评价中，促进医疗机构管理现代化、科学化、精细化，进一步推动三医协同发展。

二、基本原则

（一）统一规范。按照国家医保局关于DRG的统一技术规范和分组方案推进全市DRG付费改革工作，统一使用医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材、医保结算清单等5项信息业务编码标准，严格执行国家医保局DRG分组方案。

（二）保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，严格界定基本医保职责边界，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。

（三）建立机制。发挥医保第三方优势，强化医保对医疗服务供给方的激励和约束，通过制度化安排激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治的内生动力，共同推进全市DRG付费改革工作。

（四）稳步推进。充分考虑医保基金统筹层次、支付能力、经办服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素，统筹推进医疗、医保、医药各项改革，确保改革工作平稳推进。

三、实施范围

对全市三级定点医疗机构和二级定点综合医疗机构开展基线调查，并按照不低于80%的比例确定试点医疗机构。

四、工作安排

（一）工作筹备期（2021年2-5月底）

1. 成立DRG付费改革工作领导小组等组织机构、制定工作方案。

2. 完成DRG付费项目服务公司招投标工作。

（二）项目实施阶段（2021年6-11月底）

1. 召开南通市DRG付费改革工作动员大会。

2. 采集数据信息和接口改造。按照国家制定的医保信息采集标准，开展试点医疗机构近三年病案首页数据和医保结算数据的采集工作，做好数据质控和数据接口改造。

3. 组织开展相关培训。根据工作需要组织开展全市相关培训，重点培训相关基础技术标准规范、病案质量控制、DRG分组完善、信息系统完善与使用、基金结算细则等。

4. 实施国家医保结算清单。按照国家医保局制定的疾病诊断、手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材等信息业务编码标准，以及病例信息采集标准完善医保业务系统。定点医疗机构按规范做好与医保业务系统的对接。

5. 提高病案首页质量。建立DRG体系下的医疗机构病案信息上传和校验机制，组建南通市DRG病案工作组，形成本地病案编码专家力量，持续提高病案首页填报质量。

6. 确定我市DRG分组。按照国家医保局统一制定的DRG分组技术规范要求，按规则要求进行本地化调整，形成南通市DRG细分组及校正，并建立分组器持续优化完善的工作机制。

7. 制定基金结算政策。结合我市实际，制定按疾病诊断相关分组付费实施细则，以及基金监管、绩效考核等配套政策。

（三）模拟运行阶段（2021年12月-2022年5月底）

启动模拟运行，模拟运行期间，按月收集数据，不断修正和完善DRG分组规范和标准。在实际付费前，组织专家开展DRG模拟运行评估工作，进一步完善分组规范、政策文件、技术接口、数据质量等。经评估，在具备启动正式付费条件的基础上，报省医保局备案后启动实际付费。

（四）实际付费阶段（2022年6月—）

对实际付费情况开展考核监管和进行专项评估，不断完善我市DRG付费体系。按要求及时向省医保局报告实际付费工作情况及下一步工作安排并同步做好宣传工作。

五、工作要求

（一）落实部门职责，形成工作合力

各部门要切实从深化医药卫生体制改革的大局出发，加强组织领导、制定具体方案实施计划，分解具体目标任务和时间进度，确保责任落实到人，全力参与到改革工作中来，并形成有效的工作合力。市医保局负责牵头全市DRG付费改革工作，拟定出台工作方案、实施细则、考核办法及相关配套政策，负责DRG付费的日常组织推进工作。市卫健委负责制定行业标准和规范、加强临床路径管理、督促各医疗机构按时完成信息化和标准化改造，确保数据填报上传的准确性、

真实性、及时性。市财政局负责保障医保支付方式改革工作的各项经费。

（二）统一思想认识，加强培训宣传

各级各部门、各试点医疗机构要高度重视此次改革试点工作，积极参与专项培训和培训基地建设，加强编码员等专业人才队伍建设，加大病案质量管理力度，为项目实施提供智力支持和信息支撑。对于在实施过程中遇到的困难和问题，要统一思想认识，做好宣传动员、政策解释工作，确保改革工作顺利推进。

（三）确保工作落实，加强督促考核

各牵头部门要严格按照时间节点落实各项工作任务，及时掌握配合部门工作进展情况，涉及重大问题要主动提请领导小组办公室协调解决，推动改革工作取得实质性的进展。同时建立工作监督考核机制，将各试点医疗机构的工作配合情况列入年度考核范围，并与年终绩效、医保结算相挂钩。