各县（市）、区医疗保障局，市医疗保险基金管理中心：

为严厉打击极少数人利用享受门诊医疗保障待遇转卖药品，获得非法利益，骗取医保基金的行为，现将《江苏省医疗保障局关于进一步加强基本医保门诊医疗费用支付审核和监督管理的通知》（苏医保发〔2021〕67号）转发给你们，并提出如下意见，请一并认真贯彻落实。

一、提高认识，认真贯彻落实

加强医保基金监管是医疗保障部门首要的政治任务。各地医保部门要提高政治站位，认清少数人员利用享受门诊医疗保障待遇之际，贪图小利，铤而走险的侥幸心理，有病多开、无病虚开药品，非法骗取医保基金，单次金额虽小，但量大，影响恶劣，要统筹系统内外力量，多措并举，认真落实，坚决打击蚂蚁搬家式的欺诈骗保行为。

二、加强梳理，及时调整完善

各地医保部门要及时梳理门诊慢性病、门诊特殊病（简称“门诊慢特病”）等门诊保障政策，仔细分析政策风险和漏洞，完善管理措施，加强针对性的监管举措，对系统性、普遍性风险及时预警，完善相关政策调整。

三、强化监管，落实主体责任

各地医保经办机构要根据文件要求落实好日常结算支付审核、事后稽查审核的责任和任务；要督促定点医疗机构切实落实自我管理主体责任。

四、加大打击，保持高压态势

各地医保部门要常态化开展门诊待遇结算稽核，实施有针对性的监督检查，对发现的问题及时严肃处理，对涉嫌违法违规需要给与行政处罚的，及时移交当地医保基金监管行政部门处理。综合运用司法、行政、协议等手段，及时惩处违法犯罪分子，加大移送、宣传和曝光力度，总结经验做法，着力构建“不敢违、不能违、不愿违”的长效监管机制，维护好医保基金安全。

附件：江苏省医疗保障局关于进一步加强基本医保门诊医疗费用支付审核和监督管理的通知

                                         南通市医疗保障局

                                           2021年11月25日

11.29（通医保办发〔2021〕71号）南通市医疗保障局关于转发《江苏省医疗保障局关于进一步加强基本医保门诊医疗费用支付审核和监督管理的通知》的通知.pdf