各县（市）、通州区医疗保障局，市局各处室、中心：

为落实《江苏省医疗保障公共服务专项治理年工作方案》（苏医保发〔2020〕13号）和《江苏省医疗保障局关于成立公共服务专项治理工作领导小组的通知》（苏医保发〔2020〕7号）要求，加快我市医疗保障公共服务治理体系和治理能力现代化建设，解决好群众反映突出的堵点痛点难点问题，提升群众体验感和满意度，实现医保经办高质量发展，经研究，制定《南通市医疗保障公共服务专项治理年工作方案》。现印发给你们，请结合实际认真抓好贯彻落实。

                                           南通市医疗保障局

                                            2020年3月2日

（此件公开发布）

                          南通市医疗保障公共服务专项治理年工作方案

为加快医疗保障公共服务治理体系和治理能力现代化建设，根据省医疗保障公共服务专项治理年工作部署，决定在全市开展“医疗保障公共服务专项治理年”活动。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，落实以人民为中心的发展思想，立足市情实际，注重统筹协调，坚持问题导向、目标导向、结果导向，推进医保公共服务领域全方位深层次体制性改革创新，通过开展公共服务专项治理，着力解决医疗保障公共服务堵点痛点难点问题，切实提供优质、便捷、高效服务，持续推进与国家治理体系和治理能力现代化相适应、与我市高质量发展要求相匹配的医疗保障公共服务体系建设，增强全市参保人员体验感、获得感、幸福感、安全感。

二、工作目标

坚持以人为本，以提高人民群众在医疗保障公共服务上的体验感和满意度为目标，全面开展以规范化、标准化、信息化、一体化为核心的医疗保障公共服务“四化建设”，通过建机制、立标准、补短板、提弱项，推动医疗保障公共服务提质增效，确保2020 年底前实现“五最服务”：即“最优办事流程、最短办事时限、最少提供材料、最小自由裁量、最高服务效率”；并持续发力，力争至2022年底前基本建成“一流服务质效、一流服务环境、一流服务队伍、一流服务体验、群众满意度高”的医疗保障公共服务体系。

——建立并实施全市统一的公共服务清单制度。落实《江苏省医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南》，2020年6月底前实现经办事项名称、申办材料、经办方式、经办流程、办理时限、服务标准“六统一”，按照“五最服务”要求，制定《南通市医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南》，实现公共服务事项“简化快捷办”。

——实施全省统一的公共服务标准和规范。2020年底前全方位实施统一的职工、城乡居民医保服务规范，统一的公共服务术语，统一的公共服务文书、表单；2021年底前根据省局部署，基本实现各级经办场所（窗口）统一规划与设置，实现公共服务“合规合标办”。

——接入并实施全省统一的网上公共服务平台。依托“江苏医保云”开通公共服务和信息查询等基本医保服务，推进医保移动支付服务功能；2021年底前开通90%以上医保服务事项，全面推进电子凭证应用，实现诊间支付、扫码购药等医保移动支付服务，开通报告查询、历史诊疗、支付明细查询等功能，实现全流程医保、医药、医疗服务；2022年底前全面整合医保医疗各方信息资源，拓展人性化、个性化医疗健康信息服务，实现公共服务事项“不见面一网通办”。

——建立并全面实施综合柜员制服务，大力推进公共服务一站式、一窗式模式，2020年底前综合柜员制覆盖率达到100%，推进“所有事一窗办理、一件事一次办结”，实现公共服务事项“即时受理、限时办结”，全面实施“好差评”制度。

——助推并实施全省统一的医保服务公众热线。积极配合省局，加快建立统一的医保公共服务热线，并加强与“12345”热线的有机衔接，实现公共服务一个号码对外、一个口径宣传、一个热线释疑。

——实施全省统一的公共服务绩效评估体系。在全省每年统一组织开展检查评估和绩效评估前，组织开展全市自查自评，不断完善提升，力争实现第三方测评群众满意度不低于90%，在全省医保系统行风专项评价中位居前列。

三、治理重点

坚持问题导向，重点治理四个方面的突出问题：

（一）公共服务不统一、不规范、不标准的问题

当前存在公共服务受理事项名称不统一、流程不统一、办理时限不统一、受理材料不统一等问题，部分地区没有严格按照法律法规和“放管服”改革要求，制定规范服务标准、自由裁量权较大，导致提供公共服务的方式、途径、内涵都存在差异性、没有做到都讲“普通话”。

（二）公共服务群众体验感、获得感、满意度不高的问题

部分地方没有树牢扎深以人为本的服务理念，切实做到站在群众立场想问题办事情，对于优化服务不积极、不主动，公共服务政策宣传流于形式，不接地气，导致群众对政策知晓度不高；对线上线下一体化办理、基层服务网点办理的拓展程度仍然不够，“办事难、办事慢”、“多头跑、来回跑”等问题仍或多或少的存在，特别是少数地方现场办理等待时间较长，群众反映强烈。

（三）公共服务信息化水平不高，碎片化的问题

在公共服务信息系统建设上仍然采取“打补丁”方式，按险种、人群、地域模式进行分散化管理，形成信息孤岛，特别是“一门、一网、一端”建设相对滞后，网上办事大厅流程没有统一、规范，通过“掌上办”“网上办”“不见面”办理的事项相对较少。

（四）公共服务行风作风不硬不实，亟待加强高素质专业化 队伍建设的问题

部分地区对作风行风建设重视不够，有的地方在机构改革后，责任分工不够明确，对跨区域、跨部门的整体联动性工作仍有畏难情绪，存在推诿扯皮、敷衍塞责、有法不依、随意裁量等现象，个别地区慢作为、不作为、乱作为的问题依然存在；基层经办力量薄弱，难以满足参保人员日益增长的公共服务需求，窗口服务人员来源多样，结构不尽合理，专业素质有待提升等问题比较突出，特别是年轻人员归属感较弱、流动性过高。

四、工作举措

（一）全面梳理并统一全市医保公共服务事项

以满足群众多样化、精细化、便捷化的医保公共服务需求为方向，围绕医保公共服务“为谁做”“做什么”“怎么做”“谁来做”四个环节，全面统一全市医保公共服务事项。

1. 全面排查医疗保障公共服务存量。按照“全面梳理、无一遗漏、逐级上报”的方式，开展三个“全覆盖”大排查，即事项全覆盖，详尽列明经办服务涉及的所有事项（凡在梳理过程中未提交的事项今后将作为剔除事项，一律不得自行实施）；流程全覆盖，详细列明办理过程中设置的各个环节与操作运行方式等；资料全覆盖，详实列明所有需要提供的外部（或内部）资料文件及凭证等。

2. 全面梳理并拟订公共服务事项初步清单。对全市范围内的所有公共服务事项进行汇总，提交公共服务事项清单及梳理报告，为省公共服务事项清单汇总整理提供支撑。

3. 制定并实施公共服务事项清单指南。根据全省统一的公共服务事项清单和办事指南，按照“五最服务”要求，对标先进地区做法，结合我市实际，进一步优化、精简、压缩，明确事项名称、服务对象、办理层级、设定依据、办理方式、办理材料明细、办理流程、办理时限、是否收费等基础要素，并及时优化业务管理流程和内控制度。

责任单位：业务治理组

进度安排：6月底前完成公共服务清单制定，并推动实施

（二）全面落实全省统一的医保公共服务标准和规范

全面实施全省统一的医保公共服务七个方面的规范标准，视情结合实际进一步细化：

1. 根据全省《医疗保障公共服务事项指南》，规范全市医疗保障公共服务所有事项的内涵与外延，全面统一各基础要素，分别形成业务流程图，方便服务对象了解办事要件及环节。

2. 根据全省《医疗保障公共服务术语》，规范全市医疗保障领域中的基本术语及定义，对医疗保障领域管理服务过程中涉及的机构、对象、服务内容等统一表述和口径，做到全市都讲“普通话”。

3. 根据全省《职工医疗保障经办服务规范》，规范全市职工医疗保障相关的参保登记、医疗保险关系转移接续、参保缴费信息查询、个人账户一次性支付、在职转退休医疗保险缴费年限确认、参保地就医、异地就医、生育保险等的经办规范。

4. 根据全省《城乡居民医疗保障经办服务规范》，规范全市城乡居民医疗保障相关的参保登记、缴费、参保缴费信息查询、参保地就医、异地就医、生育医疗费等的经办规范。

5. 根据全省《医疗保障经办场所（窗口）配置标准》，规范全市医保经办大厅和服务窗口的统一配置、标志、设施硬件等。

6. 根据全省《医疗保障公共服务评价指标体系》，围绕业务工作环节、窗口服务体验、群众满意度等内容，抓好评价指标体系的具体落实。

7. 根据全省《医疗保障政务服务“好差评”制度实施细则》，规范公共服务进行公众评价的内容与标准，明确“星级服务标准”。

责任单位：业务治理组、队伍行风建设组

进度安排：6月底前组织推动实施

（三）全面接入全省统一入口的医保公共服务云平台

坚持以人为本的服务理念，聚焦群众堵点痛点难点问题，按照服务对象、服务事项、服务渠道全覆盖，以及服务入口、身份认证、服务流程全统一的要求，全面接入全省医保公共服务云平台——“江苏医保云”，实现全市医保公共服务“一门、一网、一端”模式，支持全市医保服务“线上一网通、线下一门办”。

1. 抓实为民办实事项目，建设全市一体化“规范、智能”的“医疗保障+大数据”公共服务平台建设，打破险种、地区等限制，实现经办服务全市“一网通办、一卡通刷”。

2. 对接依托省医保云平台，开通全市基本医保公共服务事项。按照统一标准，完成结算系统标准化接口的改造和接入，先行开通异地就医备案、待遇申请、参保凭证下载，以及参保信息、个人账户、定点机构查询等基本的高频次医保服务事项。

3. 拓展服务功能和服务渠道。根据省局部署推进电子凭证应用，逐步开通移动支付功能。支持微信、支付宝等提供医保服务功能，对接省政务服务平台，开辟医保服务专区，进一步拓展服务渠道和功能。

责任单位：信息化提升组

进度安排：9月底前完成

（四）加强工作调度督导并实施绩效评价评估

1. 强化工作落实进展情况的调度。建立健全“定期调度、分析研判、约谈通报、奖优罚劣”的公共服务专项治理工作机制，细化落实各项目标任务的路线图和时间表，实行销号管理。

2. 组织实施公共服务“好差评”制度。根据“好差评”标准，按照星级创建标准要求，开展“优质服务窗口”创建工作，通过第三方评价、办事群众满意度测评等方式，定期动态评估。每年选树3个标兵窗口及若干窗口服务标兵人员，公布1个“差评”窗口。

3. 建立评估评价结果通报制度。对评价结果，及时在网站公布，主动接受社会监督。对标兵窗口予以通报表扬，对负面典型进行曝光，并进行约谈提醒、督促整改。

责任单位：队伍行风建设组

进度安排：7月份以后持续实施

（五）全面加强干部队伍和作风建设

组织开展干部教育培训，加强理论修养，提升专业能力，严格正风肃纪，切实打造政治过硬、作风过硬、专业过硬的高素质公共服务队伍。

1. 全面实施医保公共服务人员培训。用 2-3年的时间对全市从事公共服务人员进行全面系统的培训。加强分级管理，分别对经办机构单位负责人、部门主管及窗口经办人员进行分类定向培训。

2. 建立医保公共服务负面清单。针对医保经办服务高发、易发的问题进行风险排查，制订负面清单。紧盯“不作为、乱作为、任意为”现象，将推诿扯皮、敷衍塞责、拖拉散漫、有法不依、随意裁量等行为列入负面清单。对触犯负面清单的行为，进行严肃处理。

3. 推动医保公共服务文化建设。坚持以人为本、服务至上的理念，贴近群众需求，提供更加连续、更加精准、更加周到的人性化服务。设立党员示范岗，全体党员佩戴党员徽章、亮明身份，充分发挥先锋模范作用。使用全省统一的医保公共服务宣传标志、标识和用语等，进一步树立医保形象，传播医保价值，努力营造积极向上、和谐温馨的医保品牌服务氛围。

责任单位：队伍行风建设组

进度安排：3月起推进实施

五、工作要求

（一）强化组织领导

市局成立公共服务专项治理工作领导小组，由局主要负责同志任组长，领导小组下设办公室和业务治理、信息化提升、队伍行风建设三个专项小组，负责专项治理工作的任务落实、督促指导和检查评估等工作（详见附件），各专项小组要根据职责分工拟定具体推进落实举措。各县（市、区）医保部门要参照市做法，相应成立专项治理领导小组，将专项治理作为全局性重要工作，做到主要负责同志亲自抓、负总责，分管领导具体抓，协调各方力量，加大攻坚力度，统筹解决专项治理中遇到的重大问题。

（二）强化三级联动

加强统筹协调，做到省、市、县步调一致，强化执行，实干创新，形成上下一心，统一联动的工作格局。强化横向配合，做到行政、经办、信息等部门统一思想，杜绝本位主义，密切协调、 统分结合，共同发力。要深入发掘和提炼先进典型做法，及时总结公共服务专项治理建设的鲜活经验。

（三）强化保障支撑

加强专项治理工作力量、严格实行专人专班专项管理，确保各业务组工作人员基本稳定、相对集中办公。善于借助并发挥科研咨询机构、商业保险公司等社会专业力量，共同参与公共服务事项的梳理和优化工作。积极利用第三方机构开展公共服务绩效评估。