各县（市）、通州区医疗保障局、市医疗保险基金管理中心，各相关定点医疗机构：

为加快推进我市按病种收付费工作，扩大按病种付费覆盖面，推动医保基金支付在对总额控制下按病种付费为主的复合式支付方式改革深入，更好地发挥医保对医疗服务供需双方的激励约束作用，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《省政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（苏政办发〔2018〕6号）等文件精神，现就进一步推进我市基本医疗保险按病种收付费工作通知如下。

一、病种选择和标准

在现行执行按病种付费病种的基础上，按照临床路径和诊疗规范明确、并发症和合并症相对较少、诊疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全等原则进行筛选，确定新增腹股沟斜疝等122个病种，并结合近年来南通医疗费用实际水平，按照“有约束、有激励”的原则，以补偿合理成本为基础，在体现医疗技术和医务人员劳务价值的同时，综合考虑医患双方权益和增强医保基金效能，确定和调整我市相关病种收付费价格标准和收费项目内涵（详见附件2）。

二、适用范围

在南通市按病种收付费病种范围内，具备相应病种医疗资质和条件的定点医疗机构，在将本单位实施按病种收付费病种报当地医保经办机构备案后，按照按病种收付费有关规定和要求开展按病种收付费工作。

定点医疗机构在门诊或住院为我市职工和居民医保参保人员诊治时，对符合南通市医疗保险按病种收付费病种诊疗规范的，应积极引导参保人员签约，按本规定实施按病种收付费。部分病种诊疗规范见附件1。

三、参保人员就医结算方式

基本医疗保险按病种收付费实行签约定点就医结算模式。

定点医疗机构应做好本方案所列病种的签约（解约）服务工作，主动履行告知义务，告知参保人员（或近亲属或法定代理人）有关按病种收付费的政策规定，并与参保人员（或近亲属或法定代理人）书面签订（解除）服务合约（包括《南通市医疗保险按病种收付费结算门诊服务合约》和《南通市医疗保险按病种收付费住院（日间手术）服务合约》，分别简称“门诊合约”和“住院合约”（详见附件3和4），同时将服务合约签约的相关信息录入、上传至医疗保险信息系统。

服务合约签订后，参保人员按规定接受签约病种的医疗服务、治疗，享受相应医疗保险待遇，不得指定检查、治疗、用药。定点医疗机构结算时，应为参保患者提供按病种结算通知单，符合规定的医疗费用，参保人员通过社会保障卡划卡、按病种结算方式结算，属个人负担的费用直接支付给定点医疗机构，应由医疗保险基金支付的费用由医疗保险经办机构（简称经办机构，下同）与定点医疗机构结算。

（一）按病种收付费服务合约要求

1．门诊病种收付费服务合约要求

（1）终末期肾病门诊透析治疗：参保患者办理门诊特殊病专项备案手续后，须选择一家定点医疗机构为终末期肾病门诊透析治疗定点救治医院并签约。签约后年度内一般不予变更，每年的11月-12月参保患者可对下年度的签约定点医疗机构进行重新确定，未更改的自动续签。年度内因特殊情况确需变更签约定点医疗机构的，须以月度为单位变更。参保人员须在与已签约的定点医疗机构解约后，方可办理新的签约。

参保患者在签约期间，因病情、临时外出等原因需至非签约医院（以下简称“外院”）行终末期肾病门诊治疗的，须经签约治疗医院备案（详见附件7），签约医院应提供详细的治疗方案，参保患者在外院就诊时，须向诊治医师提供签约治疗医院的治疗方案，按签约治疗医院的治疗方案接受治疗。临时外出备案的非签约医院必须是当地医疗保险定点医疗机构，因病情转市外定点医疗机构的须符合转院相关规定。

（2）耐多药肺结核门诊治疗：参保患者应先由市定点救治医疗机构办理耐多药肺结核按病种收付费门诊专项的备案手续并签约。签约后在待遇享受期内不得变更定点医疗机构。

（3）符合门诊按病种收付费结算的参保人员，须按规定与定点医疗机构签订门诊合约，签约后享受相应的门诊按病种收付费结算医疗保险待遇。

2．住院病种收付费服务合约要求

（1）定点医疗机构对符合规定的按病种收付费住院病种（含日间手术治疗病种，下同），应做好按病种收付费结算的签约服务工作，并按病种收付费结算。

（2）定点医疗机构告知有关按病种收付费的政策规定后，参保人员（或近亲属或法定代理人）不选择按病种收付费的，应请参保人员（或近亲属或法定代理人）书面确认。

（3）服务合约签订后原则上不可解除合约。参保人员选择按病种收付费方式后，一般不得改变结算方式。如确因疾病、临床路径的变化或术后出现并发症、合并症等特殊情况，需退出按病种收付费的结算方式的，定点医疗机构应进行会诊，根据会诊意见经医院医保办审核后可撤消服务合约（详见附件5），但撤消服务合约（详见附件6）应书面告知参保人员（或近亲属或法定代理人）。

（二）服务合约的相关格式、条款由经办机构统一制定。医疗机构与参保人员签订的服务合约内容，应包括但不限于经办机构制定的服务合约内容，且不得与其冲突。

（三）定点医疗机构按病种收付费结算通知单的格式与内容应包含参保人员姓名、社会保障号（身份证号码）、病种，住院治疗的还需包含住院号、病种收付费价格等。

四、医疗保险待遇

（一）门诊待遇

1.职工基本医疗保险对终末期肾病门诊透析治疗在本市范围内全面实行按病种结算。参保患者与定点救治医院签订门诊合约后，一个年度内发生的门诊透析治疗专项费用，个人医疗账户资金用完并个人自付600元后，参照住院费用分段按比例支付。

参保患者的高血压治疗费用按标准化诊疗方案纳入病种结算范围，不得重复享受高血压专项门诊待遇。

居民医保参保人员的终末期肾病门诊透析治疗按病种收付费待遇按照《关于印发<南通市医疗保险门诊慢性病、特殊病管理规定>的通知》（通人社规〔2015〕23号）文件规定执行。

2．职工、居民基本医疗保险对耐多药肺结核的门诊治疗实行按病种结算。参保患者个人自付600元后（职工医保参保人员需先用完个人医疗账户资金），发生符合规定的门诊专项医疗费用（含个人自付及范围外费用），城镇基本医疗保险基金按在职职工80%、退休职工82%、居民70%的比例结付，其待遇有效期2年。符合《南通市市区医疗救助办法》规定救助条件的参保人员不受医疗救助最高限额限制，救助后的实际比例低于90%的救助至90%（含医疗保险基金支付部分，下同）。

基本医疗保险参保人员符合医疗保险规定的耐多药肺结核的门诊医疗费用（以下简称门诊费用），实际门诊费用等于或高于收付费价格标准的，参保人员以价格标准累计个人月度费用，按价格标准和个人支付比例（=100%-医保报支比例，下同）支付个人负担费用。低于价格标准的，参保人员以实际门诊费用累计个人月度费用，按实际门诊费用和个人支付比例（=100%-医保报支比例，下同）支付个人负担费用。

（二）住院待遇

基本医疗保险参保人员住院实行按病种收付费方式结算的，住院医疗费用不受医疗保险“三个目录”限制，不设起付线、最高支付限额，不执行原政策规定的费用分段支付比例，个人医疗账户不支付。在病种收付费价格标准以内（含范围外费用），职工、居民医保基金支付比例分别不低于80%和70%，按病种收付费的住院病种（含日间手术病种，下同）的医保支付比例见附件2。符合《南通市市区医疗救助暂行办法》规定救助条件的参保人员不受医疗救助最高支付限额限制，救助后的实际报支比例低于90%的救助至90%。

基本医疗保险参保人员符合医疗保险规定按病种收付费的住院医疗费用（以下简称住院费用），实际住院费用等于或高于收付费价格标准的，参保人员以价格标准累计个人年度费用，按价格标准和个人支付比例（=100%-医保报支比例）支付个人负担费用。低于价格标准的，参保人员以实际住院费用累计个人年度费用，按实际住院费用和个人支付比例（=100%-医保报支比例）支付个人负担费用。

（三）享受住院和耐多药肺结核门诊按病种收付费待遇的个人负担费用不再纳入大病保险（本次不享受大病保险待遇，其按病种结算的个人负担费用计入年度累计费用）和职工基本医疗自费补充保险保障范围。

（四）职工基本医疗保险由社会医疗统筹、大额医疗救助和大病保险分段累计、支付，医疗保险基金支付比例按该病种的医保支付比例执行；居民基本医疗保险由居民基本医疗保险和大病保险分段累计、支付，医疗保险基金支付比例按该病种的医保支付比例执行。

五、医疗服务管理

（一）定点医疗机构应按治疗原则和临床路径、医疗技术操作规范开展医疗服务。严格按《终末期肾脏病常规透析治疗标准化诊疗方案（2011年修订）》、《偏执型精神分裂症住院流程》、《双相情感障碍（躁狂发作）住院流程》、《双相情感障碍（抑郁发作）住院流程》、《儿童先天性心脏病4个病种临床路径（2010版）》（卫办医政发〔2010〕91号）、《关于印发血栓性外痔等12个日间手术病种临床路径的通知》（苏卫办医〔2013〕18号）、《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》（国卫办医函〔2016〕1315号）、《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》（国卫办医函〔2017〕537号）等卫生和健康部门制定的病种标准化诊疗方案、临床路径、临床指南和门诊、住院流程执行。

（二）定点医疗机构应认真执行按病种收付费有关管理规定和要求，积极开展按病种收付费工作。在按病种收付费时，应按规定将参保人员实际发生的所有医疗费用（含范围外费用）纳入按病种结算管理，并将实际费用明细数据上传医疗保险信息系统，在相关医疗收费票据上注明有关病种结算费用差额，确保参保人员的知情权。

（三）具备开展日间手术按病种收付费相应条件的定点医疗机构，对符合规定的日间手术病种，均应积极开展日间手术按病种收付费。定点医疗机构要进一步优化重组日间手术医疗服务流程，严格设立日间手术准入制度，对日间手术时间、术前检查、病房、护理和术后随访，以及患者身体状况和收治医生等要有明确的要求，制定日间手术病人不能当日出院后续处理办法。进行日间手术的病人，应有专用病室和专职医护人员负责接待和处置，日间手术病历按观察室病历（同入院记录）管理并依照要求完成病志、记录、治疗小结等工作或参照住院病历要求执行。

（四）定点医疗机构应调动科室、医护人员积极性，及时告知患者按病种收付费的相关规定、费用标准，积极引导参保患者按病种付费；要遵循因病施治原则，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，控制医药费用水平，不断提高医疗救治服务质量和效率。不得采用让参保患者外购药品等方式转嫁医疗费用，不得超标准收费、分解住院（或转住院）或以超病种收付费标准为理由退出按病种收付费方式或拒绝推诿治疗、缩减必须的医疗服务等。要严格按治疗原则和临床路径、医疗技术操作规范开展医疗服务，进入按病种收付费临床路径后，要严格控制退出率，确保退出率不超过10%。

（五）不具备资质、条件及非试点定点医疗机构所发生的按病种收付费的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

六、经办服务与定点医疗机构费用结算

（一）各统筹区医疗保险经办机构应做好基本医疗保险按病种收付费、结算方式改革的具体实施，不断完善复合式收付费方式，按病种收付费发生的医疗费用（日间手术病种纳入住院）一并纳入结算办法实行总量管理。

（二）各统筹区医疗保险经办机构按规定做好定点医疗机构按病种收付费的医疗费用结算工作。对定点医疗机构发生符合规定的按病种收付费门诊医疗费用，医疗保险按规定门诊病种的价格标准实行定额结算，符合规定的按病种收付费住院医疗费用，医疗保险基金按病种收付费价格标准和医保报支比例结算，参保人员个人负担的住院医疗费用在病种收付费价格标准范围内按实结算。

在按病种收费结算工作中，对因病情复杂等超结算价格标准较多的、且对医院该病种的结算产生较大影响的病例（一般不超过3%），经专家评估后确需调整的，可适当调整结算定额。

（三）对门诊病种签约治疗时间不足月的（如签约期间发生住院、终止医疗保险关系、转院转诊等情形），经办机构在年末按月度实际治疗天数调整结算金额，逐步实现按月调整。

终末期肾病参保患者因临时外出等原因经签约治疗医院备案后，在备案指定医院的门诊费用，先由个人现金支付，不得使用社会保障卡结算，对符合临床路径和我市医疗保险门诊终末期肾病专项检查、用药范围的，由签约治疗医院予以核报,纳入签约治疗医院的病种结算费用。

终末期肾病参保患者因病情转南通市外定点医疗机构就诊并办理转院备案的，其发生的费用由参保地经办机构按转院有关规定核报，其中符合我市医疗保险门诊终末期肾病专项检查、用药范围的费用，经经办机构核报后，在签约定点医疗机构的结算费用中予以扣减。

（四）对符合规定应纳入而未纳入按病种收付费结算和违反按病种收付费规定的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

七、长期居住外地、按规定转院转诊至外地、已办理省内异地就医手续的参保人员，暂不实行有关按病种收付费政策与待遇。

八、医疗保障部门要加强按病种收付费工作的管理和推进。各地医疗保障部门和市医保中心要加强对统筹区范围内的定点医疗机构的医保服务管理，按照按病种付费的基金支出占住院统筹基金支出比例达到20%以上的工作要求，深入推进本地区按病种收付费工作，要加强对定点医疗机构按病种收付费工作的考核力度，将按病种收付费考核结果与定点医疗机构诚信保证金挂钩。各级医保经办机构要将按病种收付费实施情况纳入定点医疗机构协议管理，及时跟踪了解按病种收付费工作在本地区定点医疗机构的实施和推进情况，建立“定点医疗机构周报告，医保经办机构月汇总和季分析”的工作机制，为全市按病种收付费病种目录（病种种类和收付费价格）动态调整提供依据。

九、本通知自2019年9月1日起在全市范围内试行。其他有关文件规定与本文件不一致的以本文件为准。

附件：1.南通市医疗保险按病种收付费病种诊疗规范

      2.南通市医疗保险按病种收付费结算价格标准及医保基金支付比例（试行）

      3.南通市医疗保险按病种收付费结算门诊服务合约

      4.南通市医疗保险按病种收付费住院（日间手术）服务合约

      5.南通市医疗保险住院（日间手术）按病种收付费退出备案表

      6.南通市医疗保险撤消按病种收付费服务合约告知书

      7.南通市医疗保险按病种收付费终末期肾病非签约医院门诊就医备案表

                                                南通市医疗保障局

                                                   2019年8月22日

政策解读：《关于推进基本医疗保险实施按病种收付费（试行）的通知》的政策解读

通医保发19035附件.pdf