各县（市）、通州区医疗保障局，各相关单位：

为进一步完善我市长期照护保险制度，充分发挥社会第三方专业评定机构的优势，探索建立长期照护保险失能失智评定新机制。现就照护保险开展社会化评定工作通知如下：

一、指导思想

坚持以人民为中心的发展思想，贯彻落实党的十九届四中全会精神，以推进国家治理体系和治理能力现代化为出发点，充分发挥社会专业评定机构优势，将政府经办的失能失智评定工作委托专业评定机构开展，形成专业机构开展专业评定、政府部门强化监管的评定工作新机制，进一步提升评定质量效率和人民群众满意度。

二、评定对象

因年老、疾病、伤残等原因处于失能失智状态，申请享受长期照护保险待遇的参保人员。

三、评定范围

南通市行政区域内长期照护保险参保人员中提出评定申请的失能失智人员。市外参保对象长期居住我市的失能失智人员，经参保地长期照护保险管理部门委托，纳入评定范围。

四、评定标准

根据《日常生活活动能力评定量表》（barthel指数评定量表）和《简易智能精神状态检查量表》(MMSE)对失能、失智人员分类进行评定，各评定重度、中度2个等级。随着照护保险保障范围的扩大，可逐步将轻度失能失智纳入等级评定。国家、省出台长期照护保险统一评定标准后，按照国家、省评定标准执行。

五、评定机构

经公开遴选确定的评定机构与市医疗保险基金管理中心签订定点协议，在全市范围内分区域开展失能失智评定工作。评定机构应与我市定点精神病医院或其他具备失智鉴定能力的医院签订合作协议，按照协议为失智人员开展评定工作。合作协议须报市医疗保险基金管理中心备案。

六、评定机制

评定机构根据失能失智人员申请，负责开展等级评定，出具评定结论。为确保评定结果客观公正，由照护保险服务中心聘请专家组成专家组，对评定机构作出的评定结论进行抽查，比例不低于10%。

七、评定要求

1. 评定人员需提前熟悉申请人提交的申请表，认真查看申请人既往病历等基本资料。

2. 每次评定需派出2名具有资质的评定人员，评定时评定对象及监护人应在现场。

3. 评定期间，评定机构应安排人员进行邻里、社区走访，了解申请人生活自理情况，并列入评定依据。

4. 评定人员按规定流程进行评定，如实记录评定信息（包括音视频），相关记录按要求及时录入市照护保险信息系统，评定信息（含音视频）由评定机构妥善保管，以备复核评定时使用。

5. 评定人员必须统一着装，佩戴全市统一规范的工作牌。

6. 评定人员必须客观公正，严格按照评定标准开展评定，言行举止专业得体，态度和蔼热情。

八、评定时限

自受理申请之日起，评定机构应在15个工作日内出具评定结论，并报送照护保险服务中心。

九、结论抽查

照护保险服务中心安排专家组抽查，在5个工作日内将抽查结论反馈评定机构，并报送照护保险服务中心。

十、结论公示

评定机构应在3个工作日内将照护保险服务中心抽查后的评定结论进行公示。公示期为5个工作日。

十一、结论告知

经公示无异议，评定机构应在3个工作日内将评定档案形成电子档（包括申请表、评定结论、评定音视频资料）报送市照护保险服务中心，同时将书面评定结论送达申请人或其监护人。等级评定结论统一使用《南通市长期照护保险失能失智等级评定结论》，加盖评定机构评定专用章，并对评定结论负责。

十二、异议处理

申请人或监护人对评定结论有异议的，自收到《南通市照护保险失能失智评定等级结论》之日起10个工作日内，可向照护保险服务中心提出评定结论异议申请，照护保险服务中心在10个工作日内，安排评定专家进行复核，并做出复核结论，复核结论为最终结论。

十三、评定考核

评定机构评定结论经抽查被改变的，改变率纳入评定机构年度考核内容，对考核结果差的评定机构给予暂停评定、解除定点协议等处理。

十四、评定费用

按失能失智人员每人每次评定、抽查200元标准从照护保险基金列支。

十五、监督管理

1. 评定机构要加强评定工作的管理，加强评定人员的专业培训，完善内部评定管理制度，制定评定、审核工作流程，确保评定质量，主动接受监管。

2. 市照护保险服务中心加强对评定机构和专家组的日常管理，受理复核申请并组织专家开展抽查工作。

3. 市医疗保险基金管理中心加强对定点评定机构的定点管理，加强对照护服务中心在定点评定机构进行检查和考核工作的管理。

4. 市医疗保障局不断推进评定社会化工作新机制，总结推进过程中的成功做法，不断完善制度，为国家试点创造经验。

本通知从2020年7月1日起执行。

                                          南通市医疗保障局

                                             2020年5月8日